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健康教育需求评估表您好：为了更好地开展健康教育工作，提高健康教育效果，我们需要了解您一般情况及对健康知识的需求，谢谢配合！下司中心卫生院1、您的学历为：A大学及以上 B高中/中专 C初中 D小学 E其他2、您目前的职业是：A公务员/事业单位 B企业单位 C个体经营 D无职业 E其他（ ）3、您目前的健康状况：A健康良好 B患有慢性病等（如： ） C视/听障碍 D其他4、您是否经常参加运动：A每周3次及以上 B每周1-2次 C偶而D从不5、您是否接受过传染病这方面的知识宣传活动或者类似活动：A是 B否6、您是否了解高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的健康知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解7、您希望得到哪些方面的健康知识：A传染性疾病 B慢性非传染性疾病 C中医药保健 D一般健康知识8、您平时是通过哪些途径了解保健知识的？A卫生宣传栏 B健康知识讲座 C健康知识宣传单/手册 D电视/广播 E报刊 F亲友相互介绍9、您喜欢哪种形式的健康教育活动：A讲座 B发放健康教育单/手册 C收看音像资料 D咨询 E其他（可多选）10、您是否喜欢我们所要提供的健康教育活动：A喜欢 B无所谓 C不喜欢（原因： ） 调查者： 调查日期：
