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1、老年人晚年生活需求问卷调查表居住地省市区（县（请自填）一、调査对象基本情况（所有的题目，除注明“请自填”外，其余题目均按照您的真实情况 进行选择，在相应题号上画“3）1您的性别 男性B女性2. 您的年龄A、55-60 B、60-65 C、65-70 D、其它 3、受教育程度小学B、中学C、高中D、大学E.其它 4、婚姻状况离婚D.其它5. 您的子女数A. 1 B. 2 C. 3 D、其它 6、政治面貌A、党员B、无党派人士7、您现在的状态退休在家B、退商在家C、退后返聘D、其它8、您现在的居住情况A、与子女同住B、与子女分开住C、与老伴一起住D、其它9、您的经济来源（多选）A、退休工资B、养老
2、金C、儿女D、其它（劳动所得离退休工资养老保险 子女供养社会救济）10、您的平时娱乐方式（多选）A、自娱自乐B.与人同乐C、其它11. 您平常有什么娱乐方式（多选）A、电视B、文体C、工作D、其它12、您希望参与什么类型的老年活动？13、您的儿女多长时间回来看您一次？A、每天B、一周C、半月 D、一月14、您认为老年人的财富收入与生活丰富程度成正比？A、是B、否、C、其它15、您是否经常参加老年活动中心举办活动？A是B、否 C、其它16、您对您现在的生活满意吗？A、是B、否 C、其它17、理想中的养老模式？居家养老B、老年公寓C、敬老院18、您个人在处理日常生活方面是否能自理？A、自理B、半自
3、理 C、不能自理19、您曾经的职业？工人干部（管理人员）干部（技术人员或知识分子）农民军人商人 服务人员其他20、您对现在生活的总体满意程度：非常满意比较满意一般不太满意非常不满意21、如果您可以改变现在的生活，那么您最希望改变的是 （请自填）比非一 较常不不般 符符合合比 较 符 合二、对心理潘求的自我评价（所有的题目，除注明“请自填”外，都是选择合适对象在格子 里打勾合想吃饱、穿暖2、想吃好、穿好，有良好的生活环境3、想结婚或和伴侣有性生活4、希望有条理、不混乱、和平安定、有民主气氛5、希望避开情绪的痛苦6、希望避开可能贬低自己或使自己陷入羞辱、失败的困境7、希望得到或付出友情，有知心朋友
4、8、希望得到他人的支持（帮助、保护、喜欢、指导、规劝、 原谅、安慰等）9、渴望参加某个团体或组织 10、希望比周围的人强，获得成功，取得成绩11希望得到他人的理解和尊重，对自己的事情有发言权 和决定权12、想控制别人，使他人接受自己的建议、说服和命令等13、希望获得科学文化知识14、希望改善文化娱乐生活，使生活更丰富多彩，提高自 己的精神境界和品德修养15、渴望身体强健或没有疾病16、乐意帮助他人，为他人做好事17、渴望作贡献，显示自己的存在18、渴望为国家和社会贡献自己的全部力量19、其他（1）（如有，请自填）20、其他（2）（如有，请自填）21、其他（2）（如有，请自填）22、其他（2）（如有，请自填）
