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1、住院病历 姓名：x 性别:女 年龄：54岁 籍贯:湖南益阳 民族：汉 职业：个体生意户 婚姻:已婚 工作单位：无 现住址：贵州贵阳市 入院日期：.92 询问病史日期:.9.12 病历记录时间:9.12 病史论述者：患者本人 可靠限度:可靠主诉:反复胸骨后烧灼感1年,加重伴反酸3天现病史：患者1年前无明显诱因反复浮现胸骨后烧灼感,吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受,伴反酸、厌油,未引起注重，常于喝醋后缓和,未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重,无法忍受，喝醋后无缓和,伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻
2、等。就诊于我院门诊,胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”,为进一步系统治疗,以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院,病后精神、饮食尚可,睡眠欠佳,二便正常，体重无明显增减。既往史:患者于1个月前行脑动脉瘤切除术,预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史,疫苗接种史不祥，血型为B型。系统回忆:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。循环系统:无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。消化系统:无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘
3、等。泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。神经精神系统:无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。骨骼肌肉系统:无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。内分泌系统及代谢:无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格变化等。个人史:出生于湖南益阳,长期居住在湖南益阳,否认疫区旅居史,从事槟榔生意,工作环境好,生活条件以及居住状况好，生活作息规律,清淡饮食，不吸烟,饮酒史30余年，每天5g左右,无其他不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。婚姻史：爱人体健月经、生育史：1无痛经、闭经或月通过多、过少
4、、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。1、 男，足月生产,新法接生，30岁,体健。2、 女,足月生产,新法接生,岁,体健。家族史:家族中无类似疾病及遗传性,传染性疾病患者父:6岁时死于“脑溢血”。母：90岁,体健。姐:60岁,体健。妹:2岁,体健弟:岁,体健体格检查体温:36. 脉搏：67次/分 呼吸:5次/分 血压:0/1H一般状况:发育正常,营养中档，正力型，自动体位,无明显病容，步态平稳,神清合伙。皮肤:无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪
5、及。头部及头部器官:头颅：对称无畸形，颅骨无下陷和压痛.头发:黑色，有光泽,无脱发。面部:对称,表情自如,无浮肿及毛细血管扩张。眼：眉毛:无脱落。眼睑:无浮肿，下垂,闭合障碍,无内翻，无倒睫。结合膜:无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。巩膜:无黄染.角膜；透明,无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。瞳孔:直径,圆形对称，对光及调节辐反射存在。视力：正常。眼球无突出或凹下，无斜视、震颤。活动自如。耳：耳廓:无畸形,无痛风石。外耳道:无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。听力:正常。乳突:无红肿、瘘管、疤痕、压痛。鼻:外形无畸形,无酒渣鼻、鼻翼扇动。鼻腔：无阻塞,无分泌物、出血，鼻中隔无偏曲、穿孔副鼻窦;额
6、窦、筛窦、上颌窦无压痛。口腔:呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。唇:颜色红润,无溃疡、疱疹、口角糜烂。口腔粘膜:无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。腮腺管口:无红、肿、流脓。牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根。舌：舌红、苔薄白,舌体无肥大或萎缩，无血肿、肿瘤,伸舌无偏斜。咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡。扁桃体;无充血、肿大、分泌物、假膜。喉:无声嘶。颈部：颈外行及运动:无斜颈,活动自如颈部血管:颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。颈抗力：颈无抗力。气管：居中。甲状腺：未扪及肿大。胸壁:无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。胸廓：正常胸,左右对称,无畸形,无肋间
7、隙增宽、变窄。乳房：左右大小、形态对称,发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两侧乳房均未扪及包块。 肺:视诊：呼吸8次分，节律规则，以胸式呼吸为主。双肺呼吸运动对称。触诊：两侧胸廓扩张度对称。两侧语音震颤对称，无增强或削弱。无胸膜摩擦感。叩诊:双肺叩诊呈清音。左右肺下界分别位于锁骨中线第六肋间，腋中线第八肋间，肩甲下角线第十肋间,左右肺下界移动度均为7m。听诊:双肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音，未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音,两侧语音共振对称，无增强或削弱。心:视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm，范畴2,心前区未见其她部位搏动。触诊:心尖搏动位于左第五肋间锁中线内
8、0cm,范畴2m。无抬举性心尖搏动。心前区无震颤。无心包摩擦感。叩诊:心浊音界不大。如下图示:右(厘米)肋间左（厘米)212.225.53.5.8前正中线与左锁骨中线的距离为. cm听诊:心率7次/分,律齐，心音有力， 2P,无心音分裂及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。脉搏和血管:脉搏7次/分，律齐有力,左右对称,无奇脉,周边血管征阴性。腹部:视诊:腹平坦，腹式呼吸不明显。无腹壁静脉曲张,无手术疤痕,无皮纹。脐居中,无脐疝。未见胃肠型,蠕动波。触诊：腹软,上腹压痛,无反跳痛。未扪及包块,无 波动感。肝:未扪及。胆囊:未扪及。Mpys征阴性。脾:未扪及。肾:未扪及,各肾、输尿管点
9、无压痛。叩诊：腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肝肾区无叩痛。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。听诊：肠鸣音4次/分。无振水音。未闻及血管杂音。肛门、外生殖器检查:未查。四肢脊柱：无畸形，活动自如。脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指,无水肿，无双下肢静脉曲张。神经检查:双膝反射敏捷，克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。实验室及器械检查血常规:H：13L WB:4.6G/ N:61.3 :3.6 PLT:112G/L尿常规:尿色:淡黄 SG：1.030 PRO:- I:2+ WBC：78个ul血脂全套：TG：.76 nmol/L -HO：.78nml/ LL:.63mol/L胃镜:胃窦及窦体交界多发息肉样隆起
10、、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎摘要xx,女，5岁，退休，因“反复胸骨后烧灼感1年，加重3天”于月1日入院。患者1年前无明显诱因反复浮现胸骨后烧灼感,吃刺激性食物及饭后3分钟加重,能忍受，伴反酸、厌油，未引起注重,常于喝醋后缓和，未经系统诊治,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前,患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓和,伴反酸、厌油,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗,以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院,病后精神、饮食尚可,睡
11、眠欠佳,二便正常，体重无明显增减。患者于10个月前行脑动脉瘤切除术,预后良好,血型为AB型,其父68岁时死于“脑溢血”,其他无特殊。体格检查:体温:36.5 脉搏：6次/分呼吸:15次/分 血压:120/81mmH。发育正常,营养中档,自动体位，无明显病容,神清合伙。皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,结合膜无苍白，巩膜无黄染。唇红,咽无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度不受限。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清,未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界不大,心率7次/分，律齐,心音有力,A
12、P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软,上腹压痛,无反跳痛。未扪及包块。肝、胆、脾、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。肠鸣音次分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿,双膝反射敏捷，巴彬斯基征阴性。 实验室及器械检查：血常规:b：37g/L WBC:.63G/L N:61.3% L:30.PLT:2G；尿常规:尿色：淡黄 S:1.30 O:- IL: WB：8个/ul;血脂全套:TG：1.76 nml T-CHO:.78ml LD-:1.3nm/L；胃镜:胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎 初步诊断:1、胃体息肉2、胃食管反流病3、慢性非萎缩性胃炎/xxx9.1
