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1、附件1 西安市失业保险金领取申请表原单位名称（加盖公章） 原单位编码： 失业登记编号： 基本情况参保人姓名赵四身份证号*0000000000000000性 别男户口性质非农 农业（勾选）家庭住址具体地址失业保险参保情况参加工作时间 年 月首次参加失业保险时间晚于或等于参加工作时间 年 月本次登记前所在单位实际缴费时间 年 月至 年 月离职时间 年 月起止时间（自参加工作时填起）工作单位是否参加失业保险是否享受失业待遇年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本次失业原因 合同期满 辞退或解聘 其他 本次属于第
2、 次登记上次失业待遇登记地驻外标识是否申请项 失业保险金 继续领取失业保险金（领取失业保险金期满，且距法定退休年龄不足2年） 一次性生活补助金声明：本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关事宜。请填写以上声明内容：本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关事宜。申请人签名 年 月 日提供资料 申请人身份证 （复印件） 申请人银行借记卡（信用卡无效）（复印件） 申请人医保卡 （复印件） 参保证明 （办失业申领时应备） 终止或者解除劳动合同证明（留存原件） 档案出生日期证明 （申请继续领取时应备原件） 其他材料 （其他特殊情况） 签收人： 失业保险经办机构（盖章） 年 月 日备注领取失业保险金
3、年 月至 年 月 共计： 月（以上内容为表格正面内容，请注意表背面说明）身份证正反面复印件粘贴处银行卡复印件粘贴处医保卡复印件粘贴处银行账号 医保卡号 申请人信息确认： 说明 1、申请失业保险待遇需填写此表，一式一份；2、失员人员须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章. 3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责，原单位应当确认相关信息填写是否属实，并在单位名称处加盖公章。4、曾在统筹范围外参保的办理失业申请时须出具相关参保证明，不能出具证明的视作放弃相关参保年限的权益。关停并转大量裁员超过本单位总人数20%的需到失业行政部门审批,一次性办理失业
4、人员超过20人以上的需要预约。 5、西安市失业保险待遇采用网上银行支付到个人银行卡上，申请人将身份证、本人西安本地的银行卡（信用卡无效）、医保卡复印件粘贴在粘贴处。 6、企业一次裁员超过20人（包括20人）的，7日之内需在失业经办部门报备，经批准后方可办理。当月申请受理截止时间为当月24日，当月申请次月发放。 7、失业保险金领取申请手续必须在终止或解除劳动关系后60天内办理，超期不再受理本次失业申请。 8、自2011年7月起，失业人员在领取失业金期间由失业保险基金代为缴纳医疗保险费，失业保险金领取记录卡作为本人领取失业金证明，由失业人员保管或交本人档案托管机构存档；如在领取失业金期间找到新的工作单位或出现其他法定情形停止领取失业金的应及时出具重新就业和有关证明，否则由此造成个人权益损失的由本人承担责任。（以上内容为表格背面内容，下载时打印在纸张反面）文档可自由编辑打印
