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1、教师教案( 2008 2009 学年第 2 学期)课程名称 : 内科学授课题目 : 心血管系统疾病 (心力衰竭)授课对象 : 临床医学七年制2005 级授课教师:郑杨职称:教授吉林大学第一医院教案课程名称:内科学(心血管系统疾病)授课教师郑 杨职称教授授课对象临床医学2005 级七年制授课时间2009 年 3 月 12-13 日授课题目心力衰竭( Heart failure )课型理论课使用教具多媒体一、掌握心力衰竭的病因、诱发因素;急、慢性心力衰竭的临床表现,诊断与鉴别诊教学目的断和治疗。教学要求二、熟悉病理生理变化及实验室检查和心功能测定。三、了解心力衰竭的流行病学及目前国内外进展情况以及
2、当前研究热点。重点:心力衰竭的临床表现和治疗教学重点教学难点难点:心力衰竭的病理生理使用教材:王吉耀.内科学第一版( 8 年制教材) .北京:人民卫生出版社,2005参考教材参考教材: 1 叶任高、陆再英内科学第六版.北京:人民卫生出版社,20042 Eric J. Topol Topol 心血管病学第二版 .山东:山东科学技术出版社(影印)学科进展简述心力衰竭的国内外进展情况,包括起搏器治疗和心肌细胞移植。内容教学内容时间分配及备注第一节心力衰竭引言5 分钟(一)流行病学(理解)(二)国内外进展情况,包括起搏器治疗和心肌细胞移植。一 病因1.基本病因15 分钟原发性心肌舒缩功能障碍;心脏负荷
3、过度(压力、容量负荷及心脏舒张受(掌握)限)。2.心衰的诱发因素感染与心律失常是最常见的诱因,肺栓塞、劳力过度、妊娠和分娩、贫血与出血、输血输液过快、电解质紊乱等亦属常见,分析时应加以注意。二 病理生理15 分钟(一) Frank-Starling机制(二)心肌肥厚(三)神经体液的代偿机制(四)心肌损害和心室重塑:心室重塑为心衰发生的基本机制(五)舒张性心衰:与心脏收缩功能不全的鉴别以上内容为本节难点,利用幻灯图解的方式进行,使学生形象的理解抽象的概念。三、临床分型按心衰发展速度,分为急性心衰、慢性心衰;按心衰淤血部位,分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭;按心衰排血量,分为而低排血量型和高排血量
4、型心力衰竭;按收缩和舒张功能是否受损,分为收缩性和舒张性心力衰竭;按心衰症状和持续时间,分为无症状性心衰和慢性心衰。在此部分简单叙述心功能分级(NYHA 分级),为下节课课做准备。对本节内容总结:帮助学生进一步理解心衰的病理生理机制及常见的诱发因素,为下节课讲解作准备。课间休息( 10 分钟)第二节慢性心力衰竭chronic heart failure一、临床表现(一)左心衰竭:肺循环淤血和心排血量降低所致。症状1程度不同的呼吸困难: (是左心衰竭较早出现的主要症状)表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。例举临床病例让学生理解不同程度的左心衰时呼吸困难的特点2咳嗽、咯
5、痰、咯血:重点讲有别于肺源性呼吸困难的特点。3体力下降、乏力和虚弱。4泌尿系统症状:早期夜尿增多,严重左心衰时肾血流减少出现少尿。体征1.一般体征:活动后呼吸困难、发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小等,外周血管收缩。2.心脏体征:一般以左室增大为主。复习检体诊断学心脏叩诊心浊音界大小的内容,并通过展示胸片让学生理解左室增大的特点3.肺部体征:肺底湿罗音。(二)右心衰竭:体循环淤血所致。症状1.胃肠道症状:为胃肠道淤血所致。2.肾脏症状:肾脏淤血致肾功能减退。3.肝区疼痛:肝脏淤血,肝包膜被扩张。4.呼吸困难体征1.心脏体征:剑突下搏动、三尖瓣关闭不全杂音。2.肝颈静脉反流征3.淤血性肝肿大和压痛4
6、.水肿:是右心衰典型体征。展示水肿的图片让学生加深印象(难点)10 分钟(熟悉)15 分钟(重点)15 分钟(重点)5.胸水和腹水6.其他:发绀、心包积液、脉压降低、气脉等。(三)全心衰竭5 分钟(重点)同时具有左、右心衰的临床表现。二、实验室检查和心功能测定10 分钟(一)实验室检查(熟悉)1.常规化验2.心电图3.二维超声及多普勒超声检查:测定心功能各种参数4.核素心室造影及核素心肌灌注显像5.X 线检查:心脏征-大小、形态、结构;肺淤血征。(二)有创性血流动力学监测总结1 对本次课内容进行简要总结2回答学生的问题第三节慢性心力衰竭chronic heart failure首先复习上节课左
7、右心衰的主要临床表现,为本节课做准备。三、诊断和鉴别诊断(一)诊断:主要根据临床表现,呼吸困难和心源性水肿的特点,结合有创或无创性心功能测定。1.美国纽约心脏病协会(NYHA )分级:心功能分为四级,心衰分三度2.六分钟步行试验(二)鉴别诊断1.左心衰竭时呼吸困难应与呼吸系统疾病相鉴别,特别是心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别。2.右心衰竭时肝肿大、水肿则要与心包炎或缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化、等相鉴别。四、治疗(一)治疗原则、目的和策略(二)治疗方法1.病因治疗:去除基本病因、去除诱发因素、改善生活方式2.减轻心脏负荷( 1)休息,镇静剂的应用( 2)控制钠盐摄入( 3)水分的摄入(
8、4)利尿剂的应用:作用机制,分类、常用药物,适应症,不良反应和合理应用。( 5)血管扩张剂的应用:适应症,常用药物及其选择。3.增加心排血量( 1)洋地黄类药物的应用:药理作用,适应症和相对禁忌症,使用方法。洋地黄中毒的表现与治疗。( 2)非洋地黄类正性肌力药物的应用:包括 受体激动剂,磷酸二酯酶抑制剂。适应症,尤其是对慢性心力衰竭远期预后的影响。5 分钟15 分钟(掌握)3 分钟(掌握)2 分钟(重点)5 分钟(重点)15 分钟(重点)课间休息 10 分钟第四节慢性心力衰竭chronic heart failure四、治疗4.血管紧张素转换酶抑制剂:作用机制、适应症、不良反应及禁忌症,地位
9、治疗慢性心衰的基石 -改善预后,提高生存率。5. 受体阻滞剂: 作用机制、 适应症、 不良反应及禁忌症, 地位 -改善预后,提高生存率。6 醛固酮受体拮抗剂7.血管紧张素II 受体拮抗剂8.其他血管扩张剂9.舒张性心功能不全为主的心衰的治疗:去除舒张性心衰的因素,松弛心肌,逆转左室肥厚,降低前负荷、减轻肺淤血,心动过速的控制、心房颤动的迅速复律。10.难治性心衰的治疗:纠正诱因、 控制液体潴留、 合理使用神经体液拮抗剂、血管扩张剂和正性肌力药物的应用、 无效时可选用植入抗心衰起搏器,心肌细胞移植和心脏移植、主动脉内囊反搏术等。11.心衰伴随疾病的治疗: ( 1)伴有高血压、高脂血症和糖尿病。
10、(2)伴有冠状动脉疾病。 ( 3)伴有心律失常。 (4)伴有肾功能不全。五、预防 :早期控制和降低危险因素总结: 1.总结,并通过一例慢性心衰病例的治疗来复习以上药物的应用。2.回答学生的提问第五节急性心力衰竭acute heart failure一、病因和发病机制(一)急性弥漫型心肌损害:急性心肌梗死、急性心肌炎。(二)急性心脏后负荷过重:血压突然显著增高、严重快速心律失常、输血输液过快等。急性乳头肌或腱索断裂等。(三)急性容量负荷过重二、临床表现(一)发病急,病情凶险,死亡率高。(二)主要表现为急性肺水肿,严重的呼吸困难,频繁咳嗽, 咯粉红色泡沫痰。双肺满布湿啰音和哮鸣音,心尖部可听到奔马
11、律; 严重者可出现心源性休克或窒息。三、诊断和鉴别诊断根据典型的临床表现,即可诊断。重点讲解与重症支气管哮喘鉴别。四、治疗(一)抢救措施1体位 坐位。2吸氧,加用50 -70 酒精。3镇静剂:吗啡(极为有效,首选)。4快速利尿 - 静脉推注呋塞米。5四肢轮流结扎止血带降低前负荷6.血管扩张药:首选硝普钠,如血压过低可与多巴胺合用。7强心甙的使用: 严重的二尖瓣狭窄伴窦律者禁用,AMI 者 24 小时之内5 分钟(重点)5 分钟(重点)3 分钟(重点)2 分钟(重点)2 分钟(掌握)5 分钟(掌握)8 分钟(掌握)8 分钟(掌握)2 分钟(了解)5 分钟5 分钟(掌握)10 分钟(重点)3 分钟(掌握)12 分钟(重点)慎用。8氨茶碱9.其他疗法:糖皮质激素、静脉放血疗法、主动脉内气囊反搏术。(二)确定并治疗诱因(三)基本病因的诊断和治疗总结1 对本次课内容进行简要总结2回答学生的问题复习思考题1. 左