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1、教师教案（ 2008 2009 学年第 2 学期）课程名称 : 内科学授课题目 : 心血管系统疾病 （心力衰竭）授课对象 : 临床医学七年制2005 级授课教师:郑杨职称:教授吉林大学第一医院教案课程名称：内科学（心血管系统疾病）授课教师郑 杨职称教授授课对象临床医学2005 级七年制授课时间2009 年 3 月 12-13 日授课题目心力衰竭（ Heart failure ）课型理论课使用教具多媒体一、掌握心力衰竭的病因、诱发因素；急、慢性心力衰竭的临床表现，诊断与鉴别诊教学目的断和治疗。教学要求二、熟悉病理生理变化及实验室检查和心功能测定。三、了解心力衰竭的流行病学及目前国内外进展情况以及
2、当前研究热点。重点：心力衰竭的临床表现和治疗教学重点教学难点难点：心力衰竭的病理生理使用教材：王吉耀.内科学第一版（ 8 年制教材） .北京：人民卫生出版社，2005参考教材参考教材： 1 叶任高、陆再英内科学第六版.北京：人民卫生出版社，20042 Eric J. Topol Topol 心血管病学第二版 .山东：山东科学技术出版社（影印）学科进展简述心力衰竭的国内外进展情况，包括起搏器治疗和心肌细胞移植。内容教学内容时间分配及备注第一节心力衰竭引言5 分钟（一）流行病学（理解）（二）国内外进展情况，包括起搏器治疗和心肌细胞移植。一 病因1.基本病因15 分钟原发性心肌舒缩功能障碍；心脏负荷
3、过度（压力、容量负荷及心脏舒张受（掌握）限）。2.心衰的诱发因素感染与心律失常是最常见的诱因，肺栓塞、劳力过度、妊娠和分娩、贫血与出血、输血输液过快、电解质紊乱等亦属常见，分析时应加以注意。二 病理生理15 分钟（一） Frank-Starling机制（二）心肌肥厚（三）神经体液的代偿机制（四）心肌损害和心室重塑：心室重塑为心衰发生的基本机制（五）舒张性心衰：与心脏收缩功能不全的鉴别以上内容为本节难点，利用幻灯图解的方式进行，使学生形象的理解抽象的概念。三、临床分型按心衰发展速度，分为急性心衰、慢性心衰；按心衰淤血部位，分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；按心衰排血量，分为而低排血量型和高排血量
4、型心力衰竭；按收缩和舒张功能是否受损，分为收缩性和舒张性心力衰竭；按心衰症状和持续时间，分为无症状性心衰和慢性心衰。在此部分简单叙述心功能分级（NYHA 分级），为下节课课做准备。对本节内容总结：帮助学生进一步理解心衰的病理生理机制及常见的诱发因素，为下节课讲解作准备。课间休息（ 10 分钟）第二节慢性心力衰竭chronic heart failure一、临床表现（一）左心衰竭：肺循环淤血和心排血量降低所致。症状1程度不同的呼吸困难： （是左心衰竭较早出现的主要症状）表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。例举临床病例让学生理解不同程度的左心衰时呼吸困难的特点2咳嗽、咯
5、痰、咯血：重点讲有别于肺源性呼吸困难的特点。3体力下降、乏力和虚弱。4泌尿系统症状：早期夜尿增多，严重左心衰时肾血流减少出现少尿。体征1.一般体征：活动后呼吸困难、发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小等，外周血管收缩。2.心脏体征：一般以左室增大为主。复习检体诊断学心脏叩诊心浊音界大小的内容，并通过展示胸片让学生理解左室增大的特点3.肺部体征：肺底湿罗音。（二）右心衰竭：体循环淤血所致。症状1.胃肠道症状：为胃肠道淤血所致。2.肾脏症状：肾脏淤血致肾功能减退。3.肝区疼痛：肝脏淤血，肝包膜被扩张。4.呼吸困难体征1.心脏体征：剑突下搏动、三尖瓣关闭不全杂音。2.肝颈静脉反流征3.淤血性肝肿大和压痛4
6、.水肿：是右心衰典型体征。展示水肿的图片让学生加深印象（难点）10 分钟（熟悉）15 分钟（重点）15 分钟（重点）5.胸水和腹水6.其他：发绀、心包积液、脉压降低、气脉等。（三）全心衰竭5 分钟（重点）同时具有左、右心衰的临床表现。二、实验室检查和心功能测定10 分钟（一）实验室检查（熟悉）1.常规化验2.心电图3.二维超声及多普勒超声检查：测定心功能各种参数4.核素心室造影及核素心肌灌注显像5.X 线检查：心脏征-大小、形态、结构；肺淤血征。（二）有创性血流动力学监测总结1 对本次课内容进行简要总结2回答学生的问题第三节慢性心力衰竭chronic heart failure首先复习上节课左
7、右心衰的主要临床表现，为本节课做准备。三、诊断和鉴别诊断（一）诊断：主要根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合有创或无创性心功能测定。1.美国纽约心脏病协会（NYHA ）分级：心功能分为四级，心衰分三度2.六分钟步行试验（二）鉴别诊断1.左心衰竭时呼吸困难应与呼吸系统疾病相鉴别，特别是心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别。2.右心衰竭时肝肿大、水肿则要与心包炎或缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化、等相鉴别。四、治疗（一）治疗原则、目的和策略（二）治疗方法1.病因治疗：去除基本病因、去除诱发因素、改善生活方式2.减轻心脏负荷（ 1）休息，镇静剂的应用（ 2）控制钠盐摄入（ 3）水分的摄入（
8、4）利尿剂的应用：作用机制，分类、常用药物，适应症，不良反应和合理应用。（ 5）血管扩张剂的应用：适应症，常用药物及其选择。3.增加心排血量（ 1）洋地黄类药物的应用：药理作用，适应症和相对禁忌症，使用方法。洋地黄中毒的表现与治疗。（ 2）非洋地黄类正性肌力药物的应用：包括 受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂。适应症，尤其是对慢性心力衰竭远期预后的影响。5 分钟15 分钟（掌握）3 分钟（掌握）2 分钟（重点）5 分钟（重点）15 分钟（重点）课间休息 10 分钟第四节慢性心力衰竭chronic heart failure四、治疗4.血管紧张素转换酶抑制剂：作用机制、适应症、不良反应及禁忌症，地位
9、治疗慢性心衰的基石 -改善预后，提高生存率。5. 受体阻滞剂： 作用机制、 适应症、 不良反应及禁忌症， 地位 -改善预后，提高生存率。6 醛固酮受体拮抗剂7.血管紧张素II 受体拮抗剂8.其他血管扩张剂9.舒张性心功能不全为主的心衰的治疗：去除舒张性心衰的因素，松弛心肌，逆转左室肥厚，降低前负荷、减轻肺淤血，心动过速的控制、心房颤动的迅速复律。10.难治性心衰的治疗：纠正诱因、 控制液体潴留、 合理使用神经体液拮抗剂、血管扩张剂和正性肌力药物的应用、 无效时可选用植入抗心衰起搏器，心肌细胞移植和心脏移植、主动脉内囊反搏术等。11.心衰伴随疾病的治疗： （ 1）伴有高血压、高脂血症和糖尿病。
10、（2）伴有冠状动脉疾病。 （ 3）伴有心律失常。 （4）伴有肾功能不全。五、预防 ：早期控制和降低危险因素总结： 1.总结，并通过一例慢性心衰病例的治疗来复习以上药物的应用。2.回答学生的提问第五节急性心力衰竭acute heart failure一、病因和发病机制（一）急性弥漫型心肌损害：急性心肌梗死、急性心肌炎。（二）急性心脏后负荷过重：血压突然显著增高、严重快速心律失常、输血输液过快等。急性乳头肌或腱索断裂等。（三）急性容量负荷过重二、临床表现（一）发病急，病情凶险，死亡率高。（二）主要表现为急性肺水肿，严重的呼吸困难，频繁咳嗽， 咯粉红色泡沫痰。双肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可听到奔马
11、律； 严重者可出现心源性休克或窒息。三、诊断和鉴别诊断根据典型的临床表现，即可诊断。重点讲解与重症支气管哮喘鉴别。四、治疗（一）抢救措施1体位 坐位。2吸氧，加用50 -70 酒精。3镇静剂：吗啡（极为有效，首选）。4快速利尿 - 静脉推注呋塞米。5四肢轮流结扎止血带降低前负荷6.血管扩张药：首选硝普钠，如血压过低可与多巴胺合用。7强心甙的使用： 严重的二尖瓣狭窄伴窦律者禁用，AMI 者 24 小时之内5 分钟（重点）5 分钟（重点）3 分钟（重点）2 分钟（重点）2 分钟（掌握）5 分钟（掌握）8 分钟（掌握）8 分钟（掌握）2 分钟（了解）5 分钟5 分钟（掌握）10 分钟（重点）3 分钟（掌握）12 分钟（重点）慎用。8氨茶碱9.其他疗法：糖皮质激素、静脉放血疗法、主动脉内气囊反搏术。（二）确定并治疗诱因（三）基本病因的诊断和治疗总结1 对本次课内容进行简要总结2回答学生的问题复习思考题1. 左
