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1、编 号:贴照片处姓 名: 身份证号:联系电话：单 位: 填表日期： 类 别：上 岗 前：( )在岗期间:（ )离岗 时:（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表姓 名性别男年 龄（岁)出生 日期总工龄(年）5年接害工龄（年)身份证号码电话号码籍 贯家庭 住址毒害种类和名称： 受检人签名: 用人单位(盖章):年 月 日 年 月 日一、职业史(由受检查本人填写)：起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施二、既往史:三、急慢性职业病史：病 名： 诊断日期：诊断单位: 与否痊愈:四、月经史:经期：（ ）天初潮： 岁 停经年龄： 岁周期:（ ）天五、生育史：既有子女 人，流产
2、次，早产 次,死产 次，异常胎 次。六、烟酒史:不吸烟 偶吸烟 常常吸烟 ( ）包/天,共 年；不饮酒 偶饮酒 常常饮酒 ( ）m/天，共 年；( 在适合你的项目内划“” )七、其他:八、症状项 目有 无持续时间项 目有 无持续时间1头痛35气短头（晕)昏胸闷眩晕7胸痛4失眠38咳嗽5嗜睡9咳痰6多梦40咯血7记忆力减退哮喘易激动42心悸9疲乏无力43心前区不适10低热44食欲减退1盗汗45消瘦12多汗46恶心3全身酸痛4呕吐14性欲减退腹水1礼物模糊9腹痛16视力下降50肝区痛1眼痛5腹泻8羞眠52便秘19流泪53尿频嗅觉减退5尿急1鼻干尿血22鼻堵56皮下出血23流鼻血7皮肤瘙痒24流涕5
3、8皮疹2耳鸣5浮肿耳聋6脱发27口渴61关节痛28流涎62四肢麻木29牙痛63动作不灵活0牙齿松动64月经异常31刷牙出血6532口腔异味6633口腔溃疡34咽痛68医生签名： 年 月 日 阐明:、有上述症状用“”表达,无上述症状用“-”表达。、持续时间用年或月表述。九、体征项 目检查成果检查医师（签字)备 注一般状况一般状况脉率 次分血压 /mmg五官视力裸视 R矫正L R 晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌 力肌张力共济运动感觉异常三 颤病理反射其她十、化验及其他检查项 目检查成果检查医师(签字）备 注血白细胞09/L
4、红细胞1012/L血小板9血红蛋白g/L中性%淋巴单核%血：铅/锌卟啉原全血:胆碱酯酶尿尿蛋白红细胞白细胞管型尿：铅汞砷镉氟锰尿：氟基乙酰丙酸肝功能SGPHBsAg肺功能FVC%FFEVFVC%心电图B超肝胆脾胸部X线其她十一、化验单成果及医师评语:化验单及其他检查报告粘贴处：体检结论：主检医师签名： 终检专家签名：年 月 日 年 月 日中华人民共和国职业病防治法摘录第四条 劳动者依法享有职业卫生保护的权利。用人单位应当为劳动者发明符合国家职业卫生原则和卫生规定的工作环境和条件,并采用措施保障劳动者获得职业卫生保护。第十四条用人单位应当根据法律、法规规定,严格遵守国家职业卫生原则，贯彻职业病避
5、免措施，从源头上控制和消除职业病危害。第三十四条 用人单位与劳动者签订劳动合同（含聘任合同，下同)时,应当将工作过程中也许产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者,并在劳动合同中写明,不得隐瞒或者欺骗。第三十七条 用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。 第四十八条用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场合职业病危害因素检测成果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。第五十六条 医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时告知用人单位。 用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观测期间,不得解除或者终结与其签订的劳动合同。 疑似职业病病人在诊断、医学观测期间的费用,由用人单位承当。第五十九条 职业病病人除依法享有工伤保险外,根据有关民事法律,尚有获得补偿的权利的，有权向用人单位提出补偿规定。第六十条 劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参与工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承当。
