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1、病例分析-直肠癌(1) 现病史:主诉:解粘液血便伴大便性状及习惯改变半年。60岁 男性。半年前无明显诱因出现解粘液便,偶伴少量鲜血,伴大便性状 改变,大便变细,大便次数增多,每天35次,每次量不多,未就诊,半年来大便带血量稍增多,大便次数逐渐增至每天810次。高 血压病史1 年余,长期口服降压药,血压控制尚可,否认肠道肿瘤家 族史。(2) 体格检查:体温36.8口 ;脉搏72次/min;呼吸20次/min;血 压151/93mmHg。全身浅表淋巴结无肿大。心肺查体无特殊。腹壁平 坦,无皮疹、条纹、疤痕、包块,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕 动波。腹软,无压痛,无反跳痛。全腹未及包块。肝脾肋下未
2、触及, 肝区双肾区无叩痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常, 4 次/分。直 肠指检:肛门括约肌张力可,距肛门 8cm 触及肿物,肿物环绕肠腔1 周,质韧,固定,肠腔变小,指套退出染少量暗红色血。(3) 辅助检查:血常规: WBC 8.337x109/L, NEUR 55%, HGB 141 g/L,PLT 330x109/L。大便常规:红细胞0/Hp,潜血+,粪便转铁蛋 白+。生化: K 3.95 mmol/L , Na 138 mmol/L , GLU 4.65 mmol/L, BUN 4.87 mmol/L,Cr 87.94 umol/l,Alb 42.09 g/L。血肿瘤标志物: CEA 4.28 ng/ml, CA199 4.70 U/ml。问:1. 结合病史辅助检查目前初步诊断?2. 需要进一步完善什么检查以明确诊断?3. 如何治疗?4. 术后复查计划?1. 直肠肿物:直肠癌? 高血压病 II 级。2. 结肠镜检查,胸腹部盆腔增强CT,盆腔增强MR。3. 腹腔镜直肠癌根治术;全直肠系膜切除(TME)。4. 问诊,直肠指检,肿瘤标记物;术后第12年:每36个月;术 后第35年:每6个月;胸腹盆增强CT:每6个月;纤维结肠镜: 术后 1 年。