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1、编号：毕节市劳动能力鉴定申请表（因工）申请人姓名：联系电话：毕节市劳动能力鉴定服务中心制劳动能力鉴定（因工）须知【申报资料】一、劳动能力鉴定申请表；二、身份证原件及复印件；三、工伤认定决定书原件；四、病历材料复印件（须加盖医疗机构印章），职业病的还需提供职业病防治机构出具的 职业病诊断证明书（诊断结论）原件。中报资料经受理后，不再返申请人，如需他用，请自行复印备存后再中报。关于病历资料的说明：（1）慢性器质性精神障碍、精神分裂症、难治性的情感障碍以及 难治性强迫障碍者，提供5年以上的系统治疗资料。（2）瘫痪、肌力减退、视力减退、听力 减退、智力障碍、精神障碍人员需携鉴定中心制定的检查项目到指定
2、医院进一步检查后再中 请鉴定。以上提供的原始病历材料和复印件均需加盖医院公章方可有效，盖章后再复印无效。【填表说明】填报此表时，须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰。职业病受伤（发病）时间为职业病诊断证明书上诊断时间。工伤认定书字号为工伤认定决定书上发文字号。单位名称须与工伤认定书上一致；单位地址须详细到县（区）乡（镇）村或具体街道。申请鉴定（确认）事项，在相应项目后打。身份证复印件请裁剪后粘贴到指定位置。【鉴定须知】鉴定时须携带本人有效身份证及原诊治时医学影像资料（ X光片、CT等）。鉴定申请资 料递交后按鉴定中心规定的时间到指定地点参加现场鉴定。因工致残或患职业病的
3、劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级 鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为 三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。劳动能力鉴定应客观、公正，劳动能力鉴定委员会工作人员或参加鉴定的医疗卫生专家 与当事人有利害关系的，应当回避。【鉴定体检前注意事项】做X线检查时，勿穿带有金属钮扣的衣服，请摘去项链、手机、 钢笔、钥匙等金属物品。 怀孕及可能怀孕妇女请先告之医生，慎做 X线检查。抽血及肝、胆B超须空腹进行；做膀胱、前列腺、子宫、附件 B超时请勿排尿，需饮水 至膀胱充盈。被鉴 定人 基本 信息姓名性 别年 龄身份证号联系电话参加工作时间伤病时间工伤认定书字号年 月 日年 月日用工 单位单位名称单位负责人 联系电话单位详细地址清 事 顷 确 认 b申请鉴定项目（请在口内打，）口劳动能力鉴定（初次鉴定口复查鉴定委托鉴定口）口停工留薪期确认（初次口、延长口）；口辅助器具配置确认（初次口、再次口）；口旧伤复发确认（初次口、再次口）；口其他。申请主体（请在口内打，）用人单位；口工伤职工或其近亲属；口社保经办机构；其他。申请人签字并按手印：年 月日申请单位盖章：年 月 日被鉴定人身份证复印件粘贴处（正面）被鉴定人身份证复印件粘贴处（反面）疾病证明书粘贴处（有完整住院病历可不粘）
