《泌尿系结石病历实用模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《泌尿系结石病历实用模板（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、word入院记录姓 名：马苏米出生地：某某民和性 别：女性婚 姻 状 况:已婚年 龄：48岁入院日期：2018-10-03 09：30民 族：回族记录日期：2018-10-03 11：50职业：农民病 史 陈 述 者：患者本人可靠主诉：左侧腰腹部疼痛伴恶心、呕吐11+小时。现病史：患者于11+小时前活动后突然出现左侧腹部疼痛，疼痛牵扯至同侧腰部，随即伴恶心、呕吐等症状，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约50ml左右。无畏寒、发热，无尿频、尿急与肉眼血尿，无心慌、胸闷、头晕、头痛等，经休息后症状未缓解，立即前往“格尔木健桥医院诊断为“泌尿系结石，未予治疗，随来我院治疗，门诊以“泌尿系结石收住入院。
2、自发病来患者神志清，精神差、未进食，大便正常，体重未见明显减轻。既往史：8年前因“口感、口苦、右上腹部疼痛就诊于“格尔木市人民医院确诊为“胆囊炎病史，给予阿莫西林胶囊与消炎利胆片等药物口服2月后病情好转，近来无明显不适。否认“高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认外伤史；否认输血与血制品使用史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，长期居住于诺木洪，无疫区旅居史，生活规律，平时无饮酒吸烟嗜好，无毒物、粉尘与放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。月经史与婚育史：14Y 5D/28-30D 2018-09-17，平素月经量多，无痛经史与
3、血块，白带量适中，无异味，适龄结婚，婚后育有4子1女，夫妻关系和睦，现配偶与子女均体健。家族史：父母已故，父亲死因不详，母亲6年前因食道癌去世，否认家族性遗传病与传染病病史。 体 格 检 查T：3 P：64次/分 R：17次/分 BP：110/80mmHg发育正常，营养中等，精神较差，扶入病房，自动体位，急性痛苦面容，查体合作，神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未与肿大，头颅五官无畸形。双侧眼睑轻度浮肿，无下垂，眼睑活动正常，眼球活动正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。耳、鼻道无分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，舌
4、无畸形，舌质红润，伸舌无偏斜。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中，甲状腺未触与肿大、无压痛、结节。胸廓对称无畸形，呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称，肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻与干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内处，X围约cm，强度正常，心界叩诊无扩大，心率：64次/分，律齐，心音强度正常，心脏各瓣膜区未闻与病理性杂音，无心包摩擦音。腹部情况见专科查体。脊柱、四肢无畸形，各关节无红
5、肿、压痛、活动自如，无杵状指、趾静脉曲X，四肢肌力5级，四肢肌X力正常。双下肢无水肿，各生理反射对称存在，病理性反射未引出。专科查体：腹部平坦，未见胃肠型与蠕动波，腹壁静脉无曲X，肝脾肋下未与，全腹未扪与异常包块，双肾区叩痛+，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛+，以左侧为甚，无反跳痛，墨菲氏征+-，耻骨上缘膀胱区叩痛+-，移动性浊音，肠鸣音3-4次/分。辅 助 检 查住院泌尿系彩超示：双肾结石，左肾积水，双侧输尿管结石；肝胆胰脾彩超示：胆囊壁增厚；余待查。初步诊断： 2018-10-04补充诊断：1、 泌尿系结石 病毒性乙型肝炎2、 胆囊炎 郭凯 郭凯2018-10
6、-0310：30首次病程记录患者马苏米，女，48岁，因“左侧腰腹部疼痛伴恶心、呕吐11+小时。入院。病例特点：1、患者为中年女性，起病急，病程短，患者长期饮水量较少，小便色黄。2、 主要症状：左侧腰腹部疼痛，伴恶心、呕吐。3、查体：T：3 P：64次/分 R：17次/分 BP：110/80mmHg心肺检查无异常，腹部平坦，未见胃肠型与蠕动波，腹壁静脉无曲X，肝脾肋下未与，全腹未扪与异常包块，双肾区叩痛+，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛+，以左侧为甚，无反跳痛，墨菲氏征+-，耻骨上缘膀胱区叩痛+-，移动性浊音，肠鸣音3-4次/分。4、辅助检查：泌尿系彩超示：双肾结石
7、，双侧输尿管结石；余待完善。初步诊断：1、泌尿系结石；2、胆囊炎。诊断依据：1患者为中年女性，起病急，病程短，患者长期饮水量较少，小便色黄。2） 主要症状：双侧腰腹部疼痛，并放射至同侧腹股沟处，伴尿频、尿急、打嗝、反酸、口干、口苦等。3查体：T：3 P：80次/分 R：17次/分 BP：120/70mmHg心肺检查无异常，腹部平坦，未见胃肠型与蠕动波，腹壁静脉无曲X，肝脾肋下未与，全腹未扪与异常包块，双肾区叩痛+，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛+，以左侧为甚，无反跳痛，墨菲氏征+-，耻骨上缘膀胱区叩痛+-，移动性浊音，肠鸣音3-4次/分。4辅助检查：住院泌尿系彩超
8、示：双肾结石，左肾积水，双侧输尿管结石；肝胆胰脾彩超示：胆囊壁增厚；余待查。58年前因“口感、口苦、右上腹部疼痛就诊于“格尔木市人民医院确诊为“胆囊炎病史，给予阿莫西林胶囊与消炎利胆片等药物口服2月后病情好转，近来无明显不适。鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡急性穿孔：疼痛开始为上腹部，后累与全腹，疼痛为持续性刀割样疼，全腹压痛、反跳痛，X线腹部透视可见隔下游离气体。2、肠梗阻：以腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便为主症，并伴肠鸣音亢进或消失。经腹部x线片检查可见肠腔明显扩X与多个液平面，不难鉴别。诊疗计划：1急诊行体外冲击波碎石术；完善相关辅助检查；2术后给予消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗；
9、 3请示上级医师诊治；4密切观察患者病情变化。 郭凯2018-10-03 10:03 体外冲击波碎石术记录经详细询问病史，排除体外冲击波治疗禁忌症，告知患者体外碎石术风险与相关须知事项，经患者同意后，待其膀胱充盈后，嘱患者取仰卧位，B超示左侧输尿管上、中段各见一0.8cm、0.6cm强回声伴身影，粗定位，细定位，冻结图像，主机下移皮囊进水，升高电压，调至呼吸自动追踪焦点，触发电极，开始碎石，碎至B超下可见结石细小散开；患者诉疼痛缓解，无其他明显不适，安返病室。术后给予消炎、碱化尿液、补钾等药物治疗，嘱患者多饮水多排尿并观察排石情况。 郭凯2018-10-03 18:00 患者于17:10突然出
10、现左侧腰腹部剧烈疼痛，难以忍受，嘱其倒立后症状仍未缓解，故于17：30给予止痛药：氯诺昔康针8mg肌注，半小时后疼痛缓解，余未诉其他明显不适，查：生命体征平稳，继续严密观察患者病情变化。 郭凯2018-10-04 08:30 周磊主治医师查房记录今日上午随周磊主治医师查房，经主管医师回报病情与异常辅助检查结果，并详细询问病史与仔细查体后指出：患者经体外冲击波碎石术后，患者诉左侧腰部疼痛明显缓解，无恶心、呕吐症状。饮食、夜间睡眠可，大便正常。查体：T：3P：67次/分R：17次/分 BP：110/80mmHg，心肺检查无异常，肝脾肋下未触与，左肾区叩击痛+-，右侧+，左侧腹直肌外援与肋弓交点处与
11、左侧髂前上棘水平腹直肌外缘压痛+-，右侧+，膀胱区叩击痛+-，移动性浊音阴性，目前患者下腹部坠胀不适，余未诉其他明显不适。辅助检查结果回示：泌尿系彩超示：双肾结石，左肾积水，双侧输尿管结石；肝胆胰脾彩超示；胆囊壁增厚；妇科彩超示：正常；心电图示：正常；血常规示：Gran%：79.4% ，HGB：168g/L嘱患者治疗后复查；尿常规：维C+3；肝功示：AST：42U/L，ALP：125U/L，肾功示：UA：133umol/L；血脂、血糖、电解质均未见明显异常；乙肝五项示：HBsAg：+，HBcAb：+嘱患者定期复查乙肝五项与肝功能。查体：生命体征平稳，心肺未与明显异常。双侧肾区叩痛+-，双侧腹直
12、肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛+-，无反跳痛，墨菲氏征-，耻骨上缘膀胱区叩痛-，移动性浊音。根据患者临床症状、体征与辅助检查结果目前诊断为：“1、泌尿系结石；2、胆囊炎诊断明确。指示：1、加补充诊断：病毒性乙型肝炎。2、继续给予消炎、利尿、补钾、碱化尿液等治疗，后期复查异常化验结果；3、嘱患者清淡饮食、适当运动、防止劳累、多饮水；4、严密观察患者病情变化，随时调整医嘱。按周磊主治医师指示执行。周磊/郭凯2018-10-05 08：40 寒梅副主任医师查房记录 今日上午随寒梅副主任医师查房，患者神志清、精神较前好转，食欲、睡眠可，患者自诉左侧腰腹部无疼痛，下腹部仍感坠胀不适
13、，昨日小便时见数枚白色、黑色结石细小颗粒随尿液排出体外，余未诉其他不适。查体：生命体征平稳，心肺未与明显阳性体征，左肾区叩击痛+-，右侧肾区叩痛+，左侧腹直肌外缘与肋弓交点处与左侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛-，右侧+，无反跳痛，墨菲氏征+-，耻骨上缘膀胱区叩痛+-，移动性浊音阴性，寒梅副主任医师查房后指示：1、根据患者临床症状、体征与辅助检查结果目前诊断为：“1、泌尿系结石；2、胆囊炎；3、病毒性乙型肝炎。诊断明确；2、目前现患者病情平稳，治疗积极有效；3、嘱患者清淡饮食，多饮水并观察排石情况；4、密切观察患者病情变化，随时调整治疗方案。按寒梅副主任医师指示执行。 寒梅/郭 凯2018-10
14、-07 11：21 第二次体外冲击波碎石术记录 患者于10：50突然出现右侧下腹部与脐周疼痛，剧烈难忍，阵发性发作，疼痛牵扯至右侧大腿内侧与会阴处，伴恶心、欲吐等不适，查体：患者精神差，呈急性痛苦面容，生命体征平稳，心肺听诊未与明显异常，腹平软，肝脾肋下未触与，右肾区叩击痛+-，右侧腹直肌外缘与肋弓交点处与右侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛+， 肠鸣音正常，约4次/分，膀胱区叩击痛+-，考虑是右侧输尿管结石移动过程中在下移过程中出现嵌顿现象，急查泌尿系B超：与诊断相符合，立即给予止痛针氯诺昔康针剂8mg肌注后，疼痛未缓解，持续性加重，嘱患者倒立仍未缓减，随即在左侧输尿管下段行体外冲击波碎石术，术中B超下可见结石明显细小散开，术后患者未述特殊不适，安返
