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1、姓名: 编号-XX社区卫生服务中心社区肺结核病例管理登记表个人一般状况表姓 名性别1男2女 出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 型 2 B型 3 O型 4 AB型 /阴性:1否 2是 /文化限度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上 不详 职 业工人 离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 办事人员 6军人 7公司家8 商业服务业员工 9学 生 10其他 婚姻状况1已婚 2未婚 离婚 4丧偶 分居 医疗费用支付方式1全公费 2部分公费 3城乡职工医疗保险 4 城乡居民医疗保险 /5商业医疗保险
2、6新型农村合伙医疗 贫困救济 8全自费 9其他 药物过敏史无 有:青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴露史1无 有:化学品 3毒物 4射线 既 往 史疾病1高血压 糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 CPD 结核病8精神分裂症 9肝炎 1其他 确诊时间 年 月确诊时间 年 月/确诊时间 年月确诊时间 年 月确诊时间 年 月/确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 有:名称1 时间 名称2 时间 输 血 1无 2有：因素1 时间 / 因素2 时间 家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 过敏症 6精神分裂症7
3、结核病 8肝 炎 9脑卒中 10先天畸形 1其他 遗传病史无 2有：疾病名称 有无残疾1 无残疾 听力残疾 3 言语残疾 肢体残疾 / 智力残疾 6视力残疾 7 精神残疾 残疾证号 姓名： 编号- XXX社区卫生服务中心社区肺结核病例管理登记表 结核病患者管理前后登记表项目管理前管理后症状咳嗽 咳痰 发热乏力5食欲不振6盗汗 7其他 /咳嗽2咳痰3发热乏力食欲不振6盗汗7其他 /体征身 高m身 高体 重Kg体 重KgBMIKg/mIg/腰 围cm腰 围c臀 围cm臀 围cm腰臀比腰臀比并存临床状况1自发性气胸慢性肺源性心脏病3肾脏疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病7糖尿病8矽肺9艾滋病0其他
4、/自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病4耳部疾病眼部疾病6肝脏疾病7糖尿病8矽肺9艾滋病0其他 /生活方式吸 烟1是 支天 2否 吸 烟1是 支/天 2否 饮 酒是 两/天 2否 饮 酒1是 两/天2否 体育锻炼 次/周 分钟/次体育锻炼 次周 分钟/次营养状况1合理2基本合理3不合理 营养状况1合理2基本合理3不合理 心理状况1紧张抑郁3焦急4其他 心理状况1紧张2抑郁3焦急4其他 遵医行为1良好2一般 差 遵医行为1良好 2一般差 实验室检查血糖项目 成果：项目 成果:项目 成果：血 糖项目 成果：项目 成果：项目 成果肝功 能GPT 肝 功 能GPT 血 常 规Hb g/ WBC /
5、PLT /L 其他 血 常规Hb g/L WC /L PLT / 其他 尿 常规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 尿常规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 痰涂 片痰培养痰 涂片痰培养线胸片X线胸片其 他其 他用药化疗方案化疗方案依从性1依从 不依从 依从性依从 2不依从 初诊日期治疗成果1治愈完毕治疗3结核死亡4非结核死亡5失败6丢失7迁出8其他 始治日期医生签名医生签名姓名: 编号- X社区卫生服务中心 结核病患者随访表（一) 随访时间 项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日症状: 0没有症状咳嗽咳痰2恶心厌食3腹胀腹痛4呼吸困难头痛头晕6失眠 咯血/其他:其他:其他：体征体重 K/B
6、MI/其 他生活方式指导吸 烟 / 支/天 / 支天 / 支/天饮 酒 / 两/天/ 两/天 两/天运 动次周 分钟/次次/周 分钟/次次周 分钟/次次/周 分钟/次次周 分钟/次次/周 分钟/次营 养1合理 2基本合理3不合理 1合理 2基本合理3不合理 合理 2基本合理3不合理 环 境1合理 基本合理3不合理 1合理 2基本合理不合理 1合理 基本合理3不合理 心理调节1紧张 2抑郁 焦急 4良好1紧张 2抑郁 3焦急 良好1紧张 抑郁 焦急 良好遵医 行为1良好2一般3差 良好2一般差 1良好2一般3差 其他有关检查用药情况化疗方案用法每日 间歇 每日 2间歇 1每日 2 间歇 服药依从性依从 2不依从 1依从 2不依从 1依从 不依从 其他药物1用法每日 次每次剂量每日 次每次剂量每日 次每次剂量其他药物2用法每日 次每次剂量每日 次每次剂量每日 次每次剂量其他药物3用法每日 次每次剂量每日 次每次剂量每日次每次剂量药物不良反映1无 有 1无 2有 1无 2有 转诊科别原因下次随访时间随访医生签名X社区卫生服务中心结核病患者随访表（二)月份日期 年 月
