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1、 批准文号: 字( )第 号 医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号 (医疗机构代码)法定代表人 (章)(主要负责人)申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表6-1(一)申请变更登记情况项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人主要负责人所有制形式服 务 对 象服 务 方 式注 册 资 金(万元 )合计:合计:固定资金固定资金流动资金流动资金诊 疗 科 目床位 牙椅备 注附表6-2(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字: 年 月 日医疗机构地址:邮编: 联系人: 电话: 上级主管
2、部门签署意见 年 月 日 (章)附表6-3-1(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受 理人 员意 见受理通知编号: 签字: 年 月 日审 查(调 查、核 实)人 员意 见 签字: 年 月 日 附表6-3-2(核准变更登记事项)登记号:核 准 变 更 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备 注:主 审 人意 见签字: 年 月 日主 管 领导 意 见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日 附表6-4(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号:核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发怔人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况医疗机构登记公告刊登情况记 录备 注