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1、排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：造纸生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章:一、排污单位基本情况表1排污单位基本信息表单位名称注册地址生产经营场所地址邮政编码（1）行业类别造纸是否投产（2）投产日期（3）是否需要改正口是否生产经营场所中心经度（4）生产经营场所中心纬度（5）组织机构代码统一社会信用代码技术负责人联系电话所在地是否属于大气重点控制区（6）口是否所在地是否属于总磷控制区（7）口是否所在地是否属于总氮控制区（7）口是否所在地是否属于重金属 污染特别排放限值实施 区域（8）口是否是否位于工
2、业园区（9）口是否所属工业园区名称是否有环评审批文件口是否环境影响评价审批文件 文号或备案编号（10）是否有地方政府对违 规项目的认定或备案 文件（11）口是否认定或备案文件文号是否需要改正（12）口是否排污许可证管理类别（13）口简化重点制指标（t/a）氨氮总量控制指标（t/a）（备注）其他总量控制指标（如有）（备注）注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已 经建成投产并产生排污行为的，选“是”。（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运 时间为准。（4）、（5）指生产经营
3、场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。（7）总磷、总氮控制区是指国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知（国 发201665号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区 域。（8）是指各省根据土壤污染防治行动计划确定重金属污染排放限值的矿产资源开发 活动集中的区域。（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的 备案编号。（11）对于按照国务院关于化解产能严重过剩矛盾
4、的指导意见（国发201341号） 和国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知（国办发201456号）要求，经地方 政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态 环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。二、排污单位登记信息（一）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表序 号主要生产单 元名称主要工艺名 称（1）生产设施名 称生产设施编 号参数名称设施参3设计值数计量单 位其他设施参数信息其他设施 信息产品名称（4）生产能力（5）计量单位（6）设计年生 产时间（h） （7）其他产
5、品 信息其他工艺 信息注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。（4）指相应工艺中主要产品名称。（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。（7）指设计年生产时间。（二）主要原辅材料及燃料表3主要原辅材料及燃料信息表序号种类（1）名称（2）年最大使用量计量单位（3）硫元素占比（%）有毒有害成分及 占比（4）其他信息原料及辅料燃料序号燃料名称灰分（%）硫分（%）挥发分（%）热值(MJ/kg、MJ/m3 )年最大使用量（万 t/a 万 m3 /a）其他信息注：（1）指材料种类，选填“原
6、料”或“辅料”。(2) 指原料、辅料名称。(3) 指万t/a、万ma等。(4) 指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素(0.1%)。（三）产排污节点、污染物及污染治理设施表4废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表序号产污设施 编号产污设施 名称（1）对应产污环节名称（2）污染物种 类排放形式（4）污染防治设施有组织排放口编号（6）有组织排 放口名称排放口设 置是否符 合要求（7）排放口类 型其他信息污染防治设 施编号污染防治设 施名称（5）污染防治设 施工艺是否为可行 技术污染防治设施其他信息注：（1）指主要生产设施。（2）指生产设施对应的主要产污环节名称。（3）以相
7、应排放标准中确定的污染因子为准。（4）指有组织排放或无组织排放。（5）污染治理设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染治理设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆 膜滤料袋式除尘器等。（6）排放口编号可按照地方生态环境主管部门现有编号进行填写或者由排污单位自行编制。(7 )指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。表5废水类别、污染物及污染治理设施信息表序号废水类别（1）污染物种 类污染防治设施排放去向排放方式排放规律（4）排放口编 号（6）排放口名 称排放口设 置是否符 合要求 （7）排放口类 型其他信息污染防治设 施编号污染防治设 施名称
8、（5）污染防治设 施工艺是否为可行 技术污染防治设施其他信息注：（1）指产生废水的工艺、工序，或废水类型的名称。（2）以相应排放标准中确定的污染因子为准。（3）包括不外排；排至厂内综合污水处理站；直接进入海域；直接进入江河、湖、库等水环境；进入城市下水道（再入江河、湖、库）；进入城市下水 道（再入沿海海域）；进入城市污水处理厂；直接进入污灌农田；进入地渗或蒸发地；进入其他单位；工业废水集中处理厂；其他（包括回喷、回填、 回灌、回用等）。对于工艺、工序产生的废水，“不外排”指全部在工序内部循环使用，“排至厂内综合污水处理站”指工序废水经处理后排至综合处 理站。对于综合污水处理站，“不外排”指全厂
9、废水经处理后全部回用不排放。（4）包括连续排放，流量稳定；连续排放，流量不稳定，但有周期性规律；连续排放，流量不稳定，但有规律，且不属于周期性规律；连续排放，流量 不稳定，属于冲击型排放；连续排放，流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量稳定；间断排放，排放期间流量不稳定， 但有周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，但有规律，且不属于非周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，属于冲击型排放；间断排放， 排放期间流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放。(5) 指主要污水处理设施名称，如“综合污水处理站”、“生活污水处理系统”等。(6) 排放口编号可按地方环境管理部门现
10、有编号进行填写或由排污单位根据国家相关规范进行编制。(7) 指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。三、大气污染物排放（一）排放口表6大气排放口基本情况表序号排放口编号排放口名称污染物种类排放口地理坐标（1）排气筒高度（m）排气筒出口内 径（m）（2）排气温度（C）其他信息经度纬度注：（1）指排气筒所在地经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。表7废气污染物排放执行标准表序号排放口编 号排放口名 称污染物种 类国家或地方污染物排放标准（1）环境影响评价批复 要求（2）承诺更加严格排放 限值（3）其
11、他信息名称浓度限值速率限值 （kg/h）注：（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称、编号及浓度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火电厂超低排放浓度限值。（二）有组织排放信息表8大气污染物有组织排放表序号排放口编 号排放口名 称污染物种 类申请许可排放 浓度限值申请许可排放 速率限值 （kg/h）申请年许可排放量限值（t/a）申请特殊排放浓 度限值 （1）申请特殊时段许 可排放量限值 （2）第一年第二年第三年第四年第五年主要排隹放口主要排放口合计颗粒物SO2NOxVOCs一般排IE放口一般排放口合计颗粒物SO2NOxVOCs全厂有组织排瞰总计（3）全厂有组织排放总计颗粒物序号
12、排放口编 号排放口名 称污染物种 类申请许可排放 浓度限值申请许可排放 速率限值 （kg/h）申请年许可排放量限值（t/a）申请特殊排放浓 度限值 （1）申请特殊时段许 可排放量限值 （2）第一年第二年第三年第四年第五年SO2NOxVOCs注：（1）（2）指地方政府制定的环境质量限期达标规划、重污染天气应对措施中对排污单位有更加严格的排放控制要求。（3）“全厂有组织排放总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据。申请年排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）申请特殊时段许可排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）（三）无组织排放信息表9大气污染物无组织排放表序号生产设施 编号/无 组织排放 编号产污环节（1）污染物种类主要污染防治 措施国家或地方污染物名称排放标准浓度限值（mg
