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1、 脊柱外科Spine Surgery Department Peoples Hospital of Liuzhou City 日 期： 患者姓名： 性 别： 男性 女性出生日期： （年/月/日）就诊年龄： 主诊医师： 管床医师： 请完整地填写以下表格！我们知道填写以下表格可能会很困难，但请仔细填写完毕。您的准确答案将会让我们更加了解你和你所面对的问题。从这些信息我们可以为您提供尽可能好的治疗。请仔细遵循每一个部分中的说明，清晰地记录在方框里并填写在空格内。感谢您帮助我们更好的了解你！疼 痛 图 表请标记你有以下感觉的区域，注意区分左右。左右左右前面后面疼痛 麻木O O O OO O O O O
2、 O O O针刺感= = = = = = = = = = = = =灼热感X X X XX X X XX X X X刺痛/ / / / / / / / / / / / / 主 诉 因 素下列因素对疼痛的影响： 坐位 缓解 加重 无变化站立 缓解 加重 无变化行走 缓解 加重 无变化平卧 缓解 加重 无变化从椅子中站起 缓解 加重 无变化体育活动 缓解 加重 无变化热 缓解 加重 无变化 不知道冷 缓解 加重 无变化 不知道按摩 缓解 加重 无变化 不知道排尿情况 正常 排尿不尽或很费力 尿失禁排便情况 正常 便秘大便失禁疼痛有多严重?请在横线中画X表示疼痛的严重程度:腰痛不痛 非常严重腿痛不痛
3、 非常严重胸背部疼痛不痛 非常严重颈部疼痛 不痛 非常严重上肢疼痛 不痛 非常严重疼痛症状是怎样开始的? 持续多久？（请根据你的颈或/和腰疼痛情况回答以下每个问题） 我不知道症状怎样开始的 疼痛有时出现,然后又消失 已经痛很久了，（ ）年 工作中受到损伤?日期( ) 是 否请解释损伤是怎样发生的 你是否经常因为颈/腰痛而饱受困扰? 是 否你是否因此不能工作? 是 否 不清楚你这次来住院的目的及希望解决的问题？ 你有以下情况吗？夜间疼痛加重？ 是 否睡觉时痛醒过吗？ 是 否咳嗽对疼痛有影响吗？ 是 否长时间行走出现腿乏力或腿疼吗？ 是 否如果是，你能够走多远？少于500米 500-1000米 大
4、于1000米休息时腿软或腿疼能够缓解吗？ 是 否弯腰时腰腿疼能够缓解吗？ 是 否以前曾经接受过的治疗3）手术类别 手术日期 手术医院、医生 术后疼痛 加重 减轻2）手术类别 手术日期 手术医院、医生 术后疼痛 加重 减轻您是否接受过颈部或腰部手术？ 是 否 如果是，请回答以下问题：1）手术类别 手术日期 手术医院、医生 术后疼痛 加重 减轻针对您的腰背痛或颈肩痛所作的检查，请在以下方框打“”。 6月 12月X片 MRI扫描 CT扫描 脊髓造影 椎间盘造影 肌电图 我们需要了解关于您腰背痛或颈肩痛是否已接受治疗。如果是，此治疗使您的疼痛减轻或加重？推拿按摩 减轻 加重理疗 减轻 加重注射药物 减
5、轻 加重心理咨询 减轻 加重其他： 减轻 加重病史回顾心力衰竭心脏杂音心绞痛高血压脑中风静脉曲张胃溃疡十二指肠溃疡贫血结肠病糖尿病肝炎肝硬化肾结石肾感染退变性关节炎风湿性关节炎出血倾向痛风焦虑抑郁肺气肿结核慢性支气管炎频发肺炎哮喘性功能障碍前列腺增生月经问题癌：类型 前列腺增生骨质疏松症您已使用：免疫抑制剂皮质激素其他 您是否对所使用过的药物过敏？是 否 如果是，列出药物名称： 列出您已接受过的除外颈部或腰部的其它重要手术。手术名称 年 月 日1. 2. 3. 您是否曾经服用包括草药、非处方药、处方药治疗？ 是 否 如果是，列出药物名称：药物名称 服药原因 服药频率 处方医生姓名 家族史不知道
6、亲生父母和其他亲属的疾病史。（若是，不用填写家族史）家属中患下列疾病的情况（指父母、兄弟姐妹、爷爷奶奶、叔叔、姑姑）：心脏疾病 后突畸形 中风糖尿病 背部疾病 关节炎肺疾 癌症 骨质疏松高血压 脊柱侧弯 无前述疾病不知道 其他父亲健在 年龄 死亡 死亡年龄 死因_母亲健在 年龄 死亡 死亡年龄 死因_活着的兄弟姐妹人数_死去的兄弟姐妹人数_死因_ _社会生活史教育程度最高学历：小学中学大学研究生婚姻状况已婚分居离异单身寡妇/鳏夫饮酒史饮酒种类：啤酒？ 是 否葡萄酒？ 是 否烈性白酒？是 否饮酒频率：从不饮酒很少饮酒社交场合饮酒（间隔多久）每天饮酒是否有酗酒史？是 否吸烟史是否有吸烟史是 否如有吸烟史请填写下列情况：我每天吸烟支，吸烟年。我过去每天吸烟 支并吸烟 年，但在 年前已戒烟。你使用过无烟烟叶吗？是 否生活自理能力怎样？优 一般良 差可腰部或颈部疼痛对生活方式的影响患病期间需要家庭照料 是 否患病期间工作中需要协助
