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附表1 自主实习申请表 姓 名学 号电 话系 别专 业班 级实习单位名称电 话地址单位联系人邮编传 真E-mail学生家长姓名关系手 机地址电 话申请原因及承诺申请原因： 学生签名： 年 月 日家长意见家长签名： 年 月 日 实习单位接收意见我单位同意接收该同学自 年 月 日至 年 月 日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。 单位负责人签名（单位印章）： 年 月 日 院系意见经研究，同意 同学自行联系单位进行教育实习，请你与接收单位领导、导师及同学们密切合作，争取实习工作圆满成功。负责人（签章）：年 月 日备注说明：1本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案，一份上交接收实习的单位。2外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”，由此产生的责任由个人承担。3所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。
