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1、系统回顾呼吸系统 无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无 结核病史。循环系统 无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕 厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。消化系统 无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反 酸暧气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿， 无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。造血系统 无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫瘢、血肿，无反复鼻、 牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。内分泌系统及代谢 无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化
2、， 无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。神经精神系统 无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛； 无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障 碍。肌肉骨骼系统 无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感， 运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩 痛。体 格 检 查T: C P:次/分 R:次/分 BP: mmHg一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切 题，查体合作。皮肤粘膜 全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡， 无蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。肢端温，皮肤弹性良好，无多汗、干燥
3、，无皮下结节及 肿块。淋巴结耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑 车上、腹股沟、胭窝表浅淋巴结均未触及肿大。头颅及其器官头颅 无畸形，大小正常，发茂色黑有光泽，分布均匀，无压痛、瘢痕及包 块。眼 眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无下垂及水肿。眼球无凸出及凹陷，眼球运 动无障碍，无震颤及斜视。结膜无充血、水肿、滤泡及颗粒，巩膜无黄染。角膜 透明，无白斑。双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射、调节反射、辐辏反 射均正常。耳 耳廓无畸形、结节，外耳道无畸形、异常分泌物，乳突无压痛。粗测听 力无下降。鼻 鼻无畸形，鼻翼无扇动，未见出血及异常分泌物，鼻中隔无偏移，鼻腔 无阻塞。双上颌
4、窦、额窦及筛窦均无压痛。口腔 无口臭及其他特殊气味。唇无苍白、紫绀、疱疹、皲裂及溃疡。无缺 齿、义齿、龋齿及残根，牙龈无红肿、溢脓、出血及铅线。舌质淡红、苔薄白， 伸舌居中，无震颤，运动如常。颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，无淋巴滤泡增 生，悬雍垂居中，双扁桃体无肿大。咽反射存在。喉发音正常。颈部 两侧对称，无强直。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。气管居中， 甲状腺无肿大、结节及震颤，甲状腺上下极未闻及血管杂音。胸部 胸廓对称，无畸形，无局限隆起或凹陷。呼吸_次/分，节律规则， 呼吸平稳。胸壁无静脉曲张，无皮下气肿、压痛及皮下捻发感，胸骨无压痛。（男 性：乳腺无增生，无触及包块，无压痛、分泌
5、物。）（女性：两侧乳头对称，乳头 居中，皮肤平整，无红肿，未触及硬结、包块，无异常分泌物，无压痛。）肺脏视诊呼吸运动两侧对称，不受限，腹式呼吸为主，肋间隙无增宽或变窄。触诊 胸廓活动度两侧均等。语音震颤两侧对称，无增强及减弱。无胸膜摩 擦感、皮下捻发感。叩诊 呈清音。两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙 上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上，肩胛线上左右肺下界移动度 均为7cm。听诊 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。语音共振两侧对 称，无增强及减弱。心脏视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5 cm处， 搏动范围直径约2.0cm。心前区
6、其他部位无异常搏动。触诊 心尖搏动位置及范围同视诊，无增强及减弱，无抬举性；无震颤、心 包摩擦感。叩诊 心脏相对浊音界如表所示：右侧（cm）肋间左侧（cm）23II2323III3.54.534W56V79注：左锁骨中线距前中线810cm听诊 心率_次/分，节律规整，心音有力，P2_A2。无心音分裂、奔马律， 各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。（一般，青年人P2A2;成年人P2=A2; 老年人P2A2）（杂音：部位、性质、时期、强度、传导方向、以及与体位、运 动、呼吸的关系）（收缩期杂音：？/6级收缩期杂音；舒张期杂音：轻中重度）桡动脉脉率次/分，搏动有力，节律规则，两侧对称，无增强及减弱
7、； 无奇脉、交替脉；动脉壁弹性良好。周围血管征 无毛细血管搏动征，无水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。腹部视诊 平坦，两侧对称，呼吸运动不受限，无条纹、瘢痕、皮疹，无胃肠型 及蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝。体毛分布正常。触诊 全腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块、液波震颤。肝脾肋下均未 触及，Murphy征（-），上、中输尿管点无压痛，季肋点、肋脊点、肋腰点无压 痛。耻骨上缘未触及充盈膀胱。叩诊 呈鼓音，肝浊音界于右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界在右季 肋下缘，肝上下径约为10cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于 第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。肝区叩击痛（-），双
8、肾区 叩痛（-），移动性浊音（-）。听诊 肠鸣音正常，约5次/分，无增强及减弱。未闻及振水音、气过水声。肛门指肠 （视病情需要）无肿块、裂隙、创面。直肠指检括约肌紧张， 无狭窄、肿块、触痛，指套无血染。前列腺无肿大、结节、压痛。外生殖器男性：阴毛分布正常，阴茎、睾丸发育正常，无鞘膜积液。女性：阴毛分布正常，外阴发育正常，无异常分泌物。脊柱 无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢 无畸形，无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，关节无红、肿、热、痛、 脱臼，活动自如。肌肉无强直、萎缩，肢体无瘫痪，肌张力及肌力正常。双下肢 无浮肿。神经反射生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射存在。肱二头肌反射、 肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射及跟腱反射存在，无亢进或减弱；踝阵挛、 髌阵挛未引出。病理反射 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Hoffmann 征（-） 脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征（-），无颈强直。
