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1、第2 5次产前随访服务记录表姓名:编号项目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周(周)主诉体重(kg)产 科 检 查宫底高度(cm)腹围(cm)胎位胎心率 (次/分钟)血丿压(mmHg/血红蛋白(g/L)尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常2异常1未见异常 口2异常1未见异常 口2异常1未见异常口2异常指导1. 个人卫生2. 膳食3心理4.运动5其他1. 个人卫生2. 膳食3. 心理4. 运动5. 自我监护6. 母乳喂养7其他1. 个人卫生2. 膳食3. 心理4. 运动5. 自我监测6. 分娩准备7. 母乳喂养8其他1. 个人卫生2. 膳食3. 心理4. 运动5. 自我监测6. 分娩准备7.
2、母乳喂养8其他1无2有口原因:1 无2有1无2有口原因:1无2有口原因:转诊机构及科室:原因: 机构及科室:机构及科室:机构及科室:下次随访日期随访医生签名填表说明1孕周:为此次随访时的妊娠周数。2主诉:填写孕妇自述的主要症状和不适。 3体重:填写此次测量的体重。4产科检查:按照要求进行产科检查,填写具体数值。5血红蛋白、尿蛋白:填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6其他检查:若有其他辅助检查,填写此处。7分类:根据此次随访的情况, 对孕妇进行分类, 若发现异常, 写明具体情况。8指导:可以多选,未列出的其他指导请具体填写。9转诊:若有需转诊的情况,具体填写。 10下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知 孕妇。11随访医生签名:随访完毕,核查无误后医生签名。12第 4 次和第 5 次产前随访服务,应该在确定好的分娩医疗 卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查,由乡镇卫 生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。