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1、第2 5次产前随访服务记录表姓名：编号项目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周（周）主诉体重（kg）产 科 检 查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率 （次/分钟）血丿压（mmHg/血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常2异常1未见异常 口2异常1未见异常 口2异常1未见异常口2异常指导1. 个人卫生2. 膳食3心理4.运动5其他1. 个人卫生2. 膳食3. 心理4. 运动5. 自我监护6. 母乳喂养7其他1. 个人卫生2. 膳食3. 心理4. 运动5. 自我监测6. 分娩准备7. 母乳喂养8其他1. 个人卫生2. 膳食3. 心理4. 运动5. 自我监测6. 分娩准备7.
2、母乳喂养8其他1无2有口原因：1 无2有1无2有口原因：1无2有口原因：转诊机构及科室：原因： 机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明1孕周：为此次随访时的妊娠周数。2主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3体重：填写此次测量的体重。4产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。5血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。7分类：根据此次随访的情况， 对孕妇进行分类， 若发现异常， 写明具体情况。8指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知 孕妇。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。12第 4 次和第 5 次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗 卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫 生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。
