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1、退变性脊柱侧弯 II ：测量篇在脊柱侧弯矫形中采用一套特有的术语来描述脊椎、角 度、线和弯。 一、常用的标志性椎体名称常用的标志性椎体名称如下所述： 1. 端椎 (end vertebrae, EV) 指头侧或尾侧最倾斜的椎 体。 2. 中立椎 (neutral vertebrae, NV) 指侧凸上方和下 方第一个 无旋转(双侧椎弓根对称)的椎体。 3 上端椎 (upper end vertebrae, UEV) 指侧凸的头端倾斜度最大的椎 体。 4下端 椎 (lower encl vcrtebrae,LEV) 指侧凸的 尾端倾斜度最大的 椎体。 5 稳定椎 (stable vertebra
2、e, SV) 指端椎以下最靠近 头侧被骶骨中垂线( center sacral vertical line ， CSVL) 平分的椎体。 6 顶椎 (apical vertebrae, AV) 指脊柱侧凸中心的 椎体，一般是 在整个侧凸节段中最水平的椎体，离骶中线最 远，也是横断面 上旋转程度最大的椎体。二、 Cobb 角根据 SRS 术语委员会的建议，按照 Cobb 法进 行角度测量。 Cobb 角测量方法是 1948 年由 John Cobb 提 出的。首先，在正位 X 线片上确定侧凸的上、下端椎。自侧凸的顶 椎开始，下端椎下方或上端椎上方的椎间隙在侧凸的凹侧开 始 增宽。一般而言，在侧凸
3、范围内，凸侧的椎间隙常常宽于 凹 侧。当椎体发生明显楔形变时，椎体本身出现凸侧宽而凹 侧窄 （而不是椎间隙）状况。 然后，沿上端椎的上终板和下端椎的 下终板各画一条直线。 如果终板不清楚，可用椎弓根替代。对 于较大的弯曲，这两 条直线在 X 线片上可相交，其交角即为 Cobb 角；而对于较 小的弯曲，则需要根据上、下端椎所画的 直线各自引出与之 垂直的垂线，两条垂线的夹角即是侧凸的 Cobb角。通常Cobb角有35的误差。三、侧凸位置 侧凸按照其在脊柱中所处位置，分为胸椎侧凸和 胸腰段腰 椎侧凸两类，胸椎侧凸的顶点位于 T2 至 T11 T12 椎间隙 之间；胸腰段侧凸的侧凸顶点位于 T12
4、至 L1； 腰椎侧凸的 顶点位于 L1 L2 椎间隙至 L4 之间。另外，还 有些罕见的侧 凸：颈胸弯的顶椎在 C7/T1 颈弯的顶椎更高， 腰骶弯顶椎在 L5/S1 。四、骨骼成熟度最常用 Risser 征进 行成熟度的评估。 将髂嵴分为 4 等份，骨化由髂前上嵴逐渐 移向髂后上嵴，骨 骺移动 25% 为 1 度，移动 50% 为 2 度，移动 75% 为 3 度， 移动到髂后上嵴为 4 度，骨骺与髂 骨融合为 5 度，此时骨骼 发育停止。五、结构性侧凸和非结构性侧凸 根据侧凸的不同性质，可将侧 凸分为结构性侧凸和非结构性 侧凸。结构性脊柱侧凸是指伴有 旋转且结构固定的侧凸，是 脊柱及其支持
5、组织本身的病变。这 种侧凸不能经过平卧或侧 屈身体自行矫正，或虽矫正但无法维 持，横截面上有旋转畸 形。非结构性侧凸指脊柱及其支持组织 无异常，在侧屈位片 或牵引位片上畸形可矫正，针对病因治疗 后，脊柱侧凸即能 消除。非结构性脊柱侧凸可由下列原因引 起：姿势性脊柱侧凸；癔症性脊柱侧凸；神经根受刺 激，如椎间盘突出、肿瘤等；炎症；下肢不等长；髋 关节挛缩。 六、三维畸形的评价(一) 冠状面平衡的评价脊柱两侧的对称性以及力线是否通 过 脊柱底部中心点，是脊柱冠状面平衡与否的最基本指标。1 C7 椎体中心到骶骨中垂线的距离( C7-CSVL ) 在全脊柱 x 线片上，经过骶骨棘突的中心作 CSVL
6、，以 C7 两个椎弓根 连线的中点为 C7 椎体的中心，测量 C7 中心到 该 CSVL 的 距离。 Emami 等定义该距离超过 25mm 可认为 是躯干失平 衡。2躯干侧方移位 是反映胸部躯干力线作用的指标。通常在站 立位 x 线片上， 先经骶骨棘突中心作骶骨中线，再在胸廓两 侧平行于骶骨中 线作肋骨边缘的切线，然后比较两条切线到骶 骨中线之间距 离的差异。此法多用于衡量手术前后冠状面平衡 的变化。 Richards 等推荐在胸椎侧凸顶椎的肋 骨边缘之间 作一条水 平线，再作这条水平线的中垂线，以中垂线与骶骨中 线的距 离表示躯干侧方移位。该方法仅适用于包含单个胸弯的 脊柱侧凸。3锁骨角以
7、及双肩相对高度(1) 锁骨角： 在标准站立位后前位 X 线片上，自两侧锁骨最 高 点连一条直线，该直线与水平线的夹角即为锁骨角。如果左 肩高于右肩，该角为“正”，反之为“负”。(2) 双肩相对高度： 同样在站立位后前位 X 线片上测量， 自两 侧肩锁关节正上方的软组织影平面分别引一条水平线，两 条 水平线之间的高度差即为双肩的相对高度，亦称影像学肩膀 高度 (radiographic shoulder height ，RSH) 。根据测量 值的大 小分为不平衡 (RSH3 cm) 、中度不平衡 (3 cm $RSH2 cm)、轻度不平衡(2 cm MRSHl cm)和平衡 (RSH(二) 矢状
8、面平衡的评价 脊柱矢状面椎体的正常排列很难确 定。不同个体中矢状面上 的正常弯曲变化较大，存在很宽的 “正常”范围，平均值失去 了正常值的意义。但是在矢状面椎 体的排列上有一个相互关 系，以保证躯干的力线能够作用在脊 柱骶骨中心附近，并保 持矢状面的柔韧性，即保证躯干平衡。 1 C7 铅垂线与 Sl 椎体后上角间的距离 通常以 Sl 后上角 为参照测量 C7 中心铅垂线 (C7plurnbline, C7PL )到 Sl 后上角的距离，或自 S1 后上角引铅垂线测量 C7 中心到该线 的距离作为矢状面平衡的评价。一般认为偏 离大于 40mm 为 矢状面失平衡； C7PL 前移定义为正值，后移为
9、负。由于脊柱侧位片受患者身体移动的影响较大，因此 必 须要求患者按标准姿势站立。2胸椎后凸及腰椎前凸的变化 胸椎后凸及腰椎前凸的测量采 用 Cobb 角测量的方法，但对 于选取测量的节段研究者观点 不甚一致。在脊椎融合术后矢 状面的评价中，较多采用 T4 上终板和 Tl2 下终板所成的 Cobb 角为胸椎后凸的大小。正 常的胸椎后凸为2050整个胸椎的后凸顶点应该在 T7 或 T5 。生理性腰椎前凸角度 为31。79。，突出最大的区域位于L4至S1,整个弧度的 顶 点在 L4 至 L1 之间。 测量的方法不同时角度影响很大， 比如 远端选取 L5 还是 S1 ，若选取 L5 ，由于没有考虑到
10、L5S1 的前凸使这种腰椎前凸的测量是不全面的。有研究表 明， L5/S1 节段性前凸占整个腰椎前凸的 40% 左右。不少研 究表 明，胸椎后凸和腰椎前凸角度的绝对变化并不一定影响平 衡， 如果腰椎前凸丢失而胸椎的弧度不能及时变化以平衡腰椎 的变化，可能会造成失平衡，因而双凸的相对大小可以作为 矢 状面平衡的指标。3交界性后凸胸腰段（T12至L2）是胸椎后凸与腰椎前凸之间的过渡节 段， 正常情况下近似平直， 范围在 -l0 +10在。脊柱侧凸的患者， 常因脊柱自身的扭转或融合区域与未融合区域之 间的扭转， 在该区域附近形成后凸，称为交界性后凸，是脊柱 不稳定的 表现。虽然交界性后凸在 X 线片
11、上较多见，对于脊 柱的力学 完整性有一定的影响，但角度多较小，少有临床表 现。交界 性后凸的出现对于脊柱矢状面失衡的长期影响尚有待 进一 步研究。4骨盆矢状面解剖参数 骨盆矢状面解剖参数包括骨盆投射角 (pelvic inciclence, PI) 、 骨盆倾斜角 (plvic tili, PT) 和骶骨倾斜角 (sacralslope, SS) ，这 些与脊柱矢状 面参数之间存在紧密的相互联系，并在脊柱 - 骨盆总体矢状面 平衡的调节方面发挥关键作用。(I) PI ：是指S1上终板的中点与股骨头中心的连线与经过Sl 上终板中点且垂直于 Sl 上终板的垂线之间的夹角。 若双 侧股 骨头不重叠，
12、则取两股骨头中心连线的中点。 (2)PT ： 为重 力垂线和 Sl 上终板的中点与股骨头中心连线之间的夹 角。 若 双侧股骨头不重叠， 则取两股骨头中心连线的中点。(3) SS ： 为水平线和 Sl 上终板切线之间的夹角。PI 可客观反映 Sl 上终板与股骨头的解剖位置关系。该参数 在不同个体之间虽然存在差异，但不受体位和姿态的影响。PI、PT和SS三者间的几何关系为PI= SS+PT 。PI在成年 后达到稳定状态， 且在一定程度上能够代表 PT 和 SS ，并 反 映腰椎前凸的程度。既往研究表明， PI 值能充分反映骨 盆的 代偿能力。 Roussouly 报道正常人群的 PI 范围为 3585平均为51. 90。Mac-Thiong等认为在非病理状态下PT值的 上限不会超过 PI 值的 50% ，相应理想的 SS 值应大于PI 值 的 50% 。（三）横断面平衡的评价 随着脊柱侧凸三维矫形概念的提出， 脊柱矫形过程中去旋转 的实践，使得脊柱横断面的平衡越来越 受到重视，常用的参 数为顶椎旋转。1 Nash-Moe 法于冠状位 X 线片观察双侧椎弓根，将椎体纵向一分为二，然 后每一半椎体再被分成三等份，将椎体旋转分为 5 度。椎体 旋转度的测量法（ Nash-Moe 法）
