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1、第四章 重症监护 教学目标与要求 1. 掌握重症监护中体温、循环功能、脑功能及呼吸功能的监护技术2.熟悉ICU的设置与管理。重点与难点1.ICU设置与管理。2. 常用重症监护技术适应症、方法、意义。教学时数 3 学时教学内容第一节 ICU 设置与管理监护是以一定的监测仪器对病情进行连续床边观察，随时根据病情变化做出相应的处理决策， 从而达到挽救濒死患者生命，使重症患者转危为安、病情趋于正常稳定的临床效果。重症监护病房(intensive care unit,ICU)是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体 系。它的建设是现代医院的重要任务，它集中经过专业训练的医护人员、技术力量和先进的
2、现代 化医疗监测仪器和设备，在基础医学和临床医学的密切配合下，能全面、深入而有系统地监护病 人，动态观察和分析病情，采取及时、有效的措施随时对病情变化作出相应的处理决策，从而提 高危重病人急救的成功率，大大降低伤残率和死亡率。ICU的作用状况、医护人员的专业水平及临床科学实践状况、精密的监护仪器设备的配置状 况，已成为衡量一个国家、一所医院现代化急救医疗水平的重要标准。ICU定义ICU即重症监护病房(intensive care unit,ICU)的简称。ICU收治内科、外科等各科病人中 患有呼吸、循环、代谢及其它全身功能衰竭的病人，并对他们集中进行强有力的呼吸、循环、代 谢及其它功能的全身管
3、理。ICU不局限于对症治疗，而着重于监护病人的生命体征，并使之稳定。一、ICU的设置(一) ICU模式1专科ICU:专科ICU则是针对监护治疗单一脏器功能而设置，如冠心病ICU(CCU)、呼吸ICU(RCU)、肾病 ICU(KCU)、神经科 ICU(NCU)。2. 综合 ICU: 独立的临床科室，收治医院各科室病人。3部分综合ICU:部分综合ICU介于专科ICU与综合ICU之间，是以检测和支持病人所有的脏 器功能为主要任务，如外科ICU(SICU)、儿科ICU(HCU)、急诊ICU(ECU)。(二) ICU规模1床位规模：ICU床位数一般占医院总床数的1%4%不等，也要根据有多少病人需要监护来
4、 确定。一般ICU以410张床位为一个ICU病区，每个单元设有4张床较合理。ICU病室应宽敞 明亮，要有足够的辅助用房。室内应有空调、换风机及中央管道系统，治疗室应有无菌操作台并 设有消毒设备。2. 监护站设置： ICU 的中心监护站原则上在所有病床的中央地区，稍高出地平面，能直接观察 到所有病床的扇形设计为最佳。3人员编制：ICU的人员编制，尚无统一规定，但医护人员配备要超过一般内、外科。参阅有关资料提出，综合性ICU以10张床为例，医生需1015名，护士长1名，护士按其 与床位数之比为3.03.5：1,需要3035名，否则不易达到ICU监测和治疗要求。ICU还应配 备清洁人员、仪器的保养和
5、维修人员。在发达国家，ICU工作人员还包括物理治疗医师、呼吸治 疗医师、药师、营养师、社会学工作者、秘书等。4.ICU装备：ICU除抢救室应有设备外，还应配备特殊医疗诊断、护理设备。 如心肺脑复苏设备、除颤起搏设备、呼吸功能监测设备、专用检验及辅助检查设备、专用护 理设备、计算机和终端设备等，还要有漏电警报和保护装置。二、ICU管理(一) 基本功能1. 有心肺复苏能力2. 有呼吸道管理及氧疗能力3. 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力4. 有紧急心脏临时起搏能力5. 有对检验结果做出快速反应的能力6. 有对各脏器功能长时间的支持能力7. 有进行全肠道外静脉营养支持的能力8. 能熟练地掌握
6、各种监测技术及操作技术9. 转送病人有生命支持的能力(二) 服务对象:ICU收治对象包括临床各科的危重病人：危重病人指病情危重，处于生死关头, 甚至有猝死危险的病人，危重大多由于急性病变或慢性病急性变化造成。具体有： 急需心肺脑复苏及复苏后患者。 多发伤、复合伤和大手术后需监测救治的患者。 创伤、休克、感染等引起多脏器衰竭的病患者。 急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛患者。 各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭的患者。 严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的患者。 甲状腺、肾上腺、胰岛和垂体等内分泌危象患者。 急性物理、化学因素致伤性危急病症，如中毒、溺水、触电、中暑等患者。
7、（三）组织领导：院长领导下的科主任负责制（四）强调整体观念（五）规章制度：为了保证工作质量和提高工作效率，还需要建立和健全自身的各项制度。包括各类人员岗位责任制、交接班制度、医护查房制度、药品管理制度、观察记录制度、消毒隔离制度、清洁卫生制度、仪器使用保管制度、差错事故报告制度、学习进修制度、以及家属探视制度还需建立和健全各项监护常规，如昏迷监护常规、休克监护常规、呼吸机支持呼吸监护常规、 体外循环术后监护常规、溶栓监护常规，以及气管插管或气管切开护理常规，各种导管、引流管 护理常规和基础护理常规等。目前常用的ICU监护分2大类：人体情报监护项目的监护器和设备工作情况监护器。医疗仪器为用电设备
8、，若防止电流导入人体内，不论大小均很危险。所以应采用等电位容许 标准（EPR）,可减少病人身上的电位差。另一个保护方法为病人与地面保持绝缘，即采用容许间隔， 做到安全用电。三、ICU感染的控制icu内各科病人并存，极易发生医院内感染。因此在设计、管理、护理上应考虑： 空调，使用过滤装置或用循环空气，消毒后的空气引入室内。要保持病室一定的温湿度，温度以2025C，相对湿度以50%10%为宜。 建立消毒室，配有甲醛消毒柜，定时对空气、用具、感染物品进行消毒。 有感染源或易感染者，单间隔离，专人护理。 工作人员采用流动水洗手，做各项操作时戴无菌手套。 安装人工呼吸器排气管，对保持病房清洁、预防肺部感
9、染有很大作用。 严格管理和限制人员出入，严格更衣换鞋制度（包括探视者）。 应使用一次性物品，使用后集中消毒处理。第二节 重症监护技术、血液动力学检测一）心律正常成人心率60100次/分，但小儿较快。心率可灵敏地反映心功能状态，如下表:心率C0 （心排血量）心功能状态心动过速130150次/分明显减少循环血量不足，CVP下降心动过缓60次/分（小儿15 20cmH20意义右心充盈不佳或血容量不足正常值右心功能不良或负荷过多CVP与BP关系的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全，容量相对多高正常容量血管收缩，肺循环阻力高正常低心输出量低，容量血管过度收缩1.
10、影响CVP测定值的因素 导管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔静脉内，成人置管1315cm 标准零点：右心房中部水平线作为理想的标准零点。仰卧位时在第四肋间腋中线水平，侧卧 位时相当于胸骨右缘第四肋间水平； 胸内压：右心室有效充盈ffi=CVP心室外壁压（胸内压），因此，任何胸内压的改变，将影响 CVP 的测量值。 测压系统的通畅度。2. 并发症与防治 感染 出血和血肿 气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤(四) 肺动脉压监测：PAP：在肺动脉干测得的压力。正常值717mmHg。PAWP：在肺小动脉楔入 部所测得的压力，又名肺毛细血管楔压。正常值512mmHg。1.监测方法：漂浮导管的使
11、用( 1 )测压途径( 2)器材与仪器3. 肺动脉导管测压的意义 中心静脉压 (CVP)； 肺动脉收缩压,舒张压与平均动脉压 (PAPs， PAPd， PAPm)； 肺动脉楔压(PCWP)； 以温度稀释法测心排出量(CO)，计算出心输出指数(CI)； 混合静脉血氧饱合度(Sv02)； 肺部或系统性血管阻力(PVR or SVR)。4. 适应证 ARDS 患者的诊治。 低血容量休克患者的扩容监测。 指导与评价血管活性药物治疗时的效果。 急性心肌梗死患者的预后估计。 区别心源性与非心源性肺水肿。5. 并发症与防治 心律失常：原因是导管尖端触及心内膜，故导管气囊应充气足量，严重时应退出心室并经导 管
12、注射利多卡因。 气囊破裂：多次使用、留置时间过长或频繁过度充气。当发现气囊破裂后不应再注气并严密 监测有无气栓的发生。 肺动脉破裂出血：注意导管插入深度，不能快速、高压地向气囊充气。 其他并发症：感染、肺栓塞、导管打结等。(五) 心排量测定：心排出量(CO)是指一侧心室每分钟射出的总血量。CO是反映心泵功能的重 要指标，其受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响。2心肌梗死或心肌缺血与8有关的血流动力学指标的正常值3.监测电解质改变标计算公式正常范围4觀察起搏器功能心脏指数(cardiac index)(三)心电监测方法心电监测种种类巳嗣曲 每搏功(stroke work)2心电导联连接及其选择止r stroke work index)、呼吸监测 右心窒每搏功措薮(right ventricular 汎(一)1呼吸运动监测1.呼吸频率mic vti,SLukir resistance) 、2.常见呼吸类型vascuhir resistance)二)呼吸功能检测CO = SVxHRci - cc
