高等学校招生政治思想品德考查表考生来源省、市 考生号 姓 名性别出生年月日民 族籍 贯家庭出身何时入党何时入团何时参加工作考 生所在单位邮 政编 码任何职务政治、思想、学习、工作表现 单位负责人 （签字） 年 月 日何时何地受过何种奖励或处分直系亲属 姓名、工作是否有重大问题主要社会关系姓名关系职业是否有重大问题审查意见基层党组织盖章 年 月 日备注注：（1）考生政治、思想、学习、工作表现应在听取群众意见的基础上由基层党组织填写2）直系亲属，是指考生本人的父母或抚养者3）主要社会关系，是指与本人在政治、经济上有直接联系的亲友4）必须的旁证材料附后5）此表不和考生本人见面。