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1、3建设工程消防验收申报表式样四 建设工程消防验收申报表 工程名称 XX商场建设工程或XX商场装修工程 建设单位 XX市XX房地产开发有限公司 填表日期 20XX年X月X日 中华人民共和国公安部制 83 建设单位 XX市XX房地产开发有限公司 法定代表人/主要负责人 张三 工程名称 工程地址 类 别 XX商场建设工程或XX商场装修工程 XX市XX区XX路XX号 联系人 李四 使用性质 138XXXXXXXX 138XXXXX联系电话 XXX 商场 R新建 扩建 R改建 锡公消审20XX第XXX号 审核日期 20XX年X月X日 联系人 张六 王三 徐一 孙六 联系电话 138XXXXXXXX 13
2、8XXXXXXXX 138XXXXXXXX 138XXXXXXXX 地下 1万 建设工程消防设计审核意见书文号 单位类别 设计单位 单位名称 XX市XX建筑设计院 法定代表人/资质等级 主要负责人 甲级 一级 一级 甲级 层 数 王二 李八 赵九 钱七 XX市XX建筑工程公司 XX市XX消防工程公司 施工单位 监理单位 XX市XX监理公司 建筑高度 占地面积 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 地上 地下 钢筋混凝XX商场 二级 10 1 37 1万 土 设置位置 建筑面积 地上 10万 总容量 储浮顶罐 固定顶罐 卧式罐 设置型式 罐 球形罐 可燃气体储罐 其他 储存形式 地上 半地下 地下
3、堆场 储 量 储存物质名称 储存物质名称 保温层数 3 R建筑保温 材料类别 R A B1 B2 84 使用性质 建筑外保温 原有用途 / 装修部位 R顶棚R墙面R地面R隔断R固定家具 装饰织物 其他 R装修工程 装修面积 使用性质 商场 10万 装修层数 原有用途 10 闲置 85 竣 工 验 收 情 况 验收内容 建筑类别 总平面布局 平面布置 消防水源 消防电源 装修防火 建筑保温 防火分区 室外消火栓系统 火灾自动报警系统 验收情况 验收内容 室内消火栓系统 自动喷水灭火系统 其他灭火设施 防烟排烟系统 安全疏散 防烟分区 消防电梯 防爆 灭火器 其他： 验收情况 设计单位确认： 施工
4、单位确认： 年 月 日 年 月 日 监理单位确认： 年 月 日 建设单位确认： 年 月 日 同时提交的材料： 1工程竣工验收报告； 2有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 份； 3消防产品质量合格证明文件； 4具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 份； 5消防设施检测合格证明文件； 6施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； 7建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 8法律、行政法规规定的其他材料： 其他需要说明的情况： 86 87 说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填
5、表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。 5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。 6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。 7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。 88
