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1、临 川 区 云 山 镇 卫 生 院入 院 记 录姓名：喻细阳 性别：男 年龄：49岁 科别：内科 床号：15号 住院号：2012000705-姓名:喻细阳 出生地：临川区云山镇性别:男 民族：汉族年龄：49岁 入院日期：201212-12婚姻:已婚 记录日期:201212-12职业:农民 病史陈述：患者本人工作单位：临川区云山镇主 诉：反复发作性上腹部疼痛3年，发作加重2天伴恶心现病史：患者于人3年前无明显诱因出现右上腹疼痛不适,伴恶心，呕吐，疼痛呈持续性,可向右肩背部放射。到县级人民医院治疗，诊断为“胆囊炎”。具体治疗方案不详。此后经常发生右上腹疼痛不适,可伴有反酸、嗳气等消化不良症状，以饱
2、餐后多发，并于进油腻食物后加重. 2日前进油腻食物后再次发生右上腹部疼痛，伴恶心，在当地卫生室给予治疗（具体用药不详），疗效欠佳.为明确诊治。前来我来院就诊,拟“慢性胆囊炎急性发作”收入住院治疗，发病以来无高热，寒战,黄疸等表现。自发病以来精神尚可,饮食欠佳,尿色深，大便正常既往史：一般健康状况：良好 。有慢性胆囊炎史，无 急慢性传染病史，无外伤史，无 手术史，无 药物过敏史，无 输血史。生于本地，无 长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。个人史：出生生长于原籍,生活条件一般，无 疫水疫区涉足史，无不良嗜好。家族史：无 家族传染性、遗传倾向性疾病史。体 格 检 查T ：36。6 C P：
3、80次/分 R ：18次/分 BP:120/75 mmHg一般情况：发育正常,营养良好，面容自如，自主体住 ，查体合作。皮肤湿润，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无 出血点,毛发分布正常 。浅表淋巴结无 肿大,无 压痛。头颅无畸形，无肿块.睑结膜无 充血,巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。耳无 畸形,外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛,双耳听力正常.鼻无 畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无 压痛。口唇无 发绀，齿龈无出血、无溢脓.口腔粘膜无 出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常 。颈软对称 ，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常,气管居中 .胸廓两侧对称，无局部突出，无凹
4、陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ，肋间隙无增宽，无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，无湿性啰音。心前区无隆起，触诊无 震颤，心浊音界正常 ，心率80 次分心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦,对称 ，腹壁静脉无怒张,无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软,无压痛、无反跳痛.无振水音。胆囊：压痛,墨菲氏征阳性，肝脾肋下未触及,双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无 移动性浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常,无血管杂音，外生殖器未查,肛门未查。脊柱弯曲度正常 ，无畸形,活动自如。无压痛,无叩击痛.四肢其余各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如。无
5、 水肿，双膝腱及跟腱反射存在.巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出,克尼格氏征均未引出。 入院诊断：慢性胆囊炎急性发作医生签名: 日期：2012-1212临 川 区 云 山 镇 卫 生 院首 次 病 程 记 录姓名：喻细阳 性别:男 年龄：49岁 科别：内科 床号：15号 住院号:2012000705-首次病程记录2012年12月12日13：30时患者喻细阳, 男，49岁, 临川区云山镇。农民，因 “反复发作性上腹部疼痛3年，发作加重2天伴恶心”于 2012年12月12日以“慢性胆囊炎急性发作”收住院。一 病例特点：1中年男性。2病史要点：患者于3年前无明显诱因出现右上腹疼痛不适,伴恶心，呕吐
6、，疼痛呈持续性，可向右肩背部放射。到县级人民医院治疗，诊断为“胆囊炎”.具体治疗方案不详。此后经常发生右上腹疼痛不适，可伴有反酸、嗳气等消化不良症状，以饱餐后多发,并于进油腻食物后加重。 2日前进油腻食物后再次发生右上腹部疼痛，伴恶心，在当地卫生室给予治疗(具体用药不详）,疗效欠佳。为明确诊治。前来我来院就诊，拟“慢性胆囊炎急性发作”收入住院治疗.发病以来无高热,寒战,黄疸等表现。自发病以来精神尚可,饮食欠佳,尿色深，大便正常.既往史：有慢性胆囊炎史,否认“肝炎“结核等传染病史,否认药物过敏史。3查体：体温36.6,脉搏80次/分,呼吸18次/分，血压12075 mmHg。神清语利,皮肤巩膜无
7、黄染,头颅五官未见异常，颈软气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸音清未及干湿性罗音，心前区无局限性隆起，心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹软未见肠型及胃型，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双侧膝反射正常，未引出病理反射.二 诊断:1慢性胆囊炎急性发作三 诊断依据及鉴别诊断诊断依据 1）反复发作性上腹部疼痛10余年，发作加重2天伴恶心。2）皮肤巩膜无黄染，腹软未见肠型及胃型，右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。鉴别诊断1。胃及十二指肠溃疡，疼痛有明显规律性，与进食有关，多有反酸嗳气等表现，疼痛时间较长，可以
8、与本病鉴别。2.胰腺炎，疼痛以上腹部为重，腹胀出现较早，腹部肌紧张明显，与本病可鉴别，但要注意胆道排石诱发胆源性胰腺炎。四 诊疗计划：1，二级护理。2,低脂饮食3,治疗方案:抗感染，保肝治疗。4，对症治疗.医生:临 川 区 云 山 镇 卫 生 院入 院 记 录姓名：喻细阳 性别：男 年龄：49岁 科别：内科 床号：15号 住院号：2012000705-2012年12月13日8：15 患者上腹部疼痛，伴恶心均有所好转，院长查看病人后分析指出：患者有3年多经常发生右上腹疼痛不适,可伴有反酸、嗳气等消化不良症状病史,查体: 心肺未见异常。腹软未见肠型及胃型，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阳
9、性，肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双侧膝反射正常，未引出病理反射,诊断为慢性胆囊炎急性发作明确。目前治疗有效，病情好转,继续原方案治疗即可,遵嘱执行。 医生签名：2012年12月14日8：30 患者经抗感染,解痉以及对症支持等综合治疗后，今早查房时，患者诉上腹部疼痛较前明显好转,精神可、食欲增进、二便如常。查体：生命体征平稳.心肺未见异常。右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征弱阳性,肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。现病情明显好转，继续原方案治疗。 医生签名:2012年12月16日9：00者经抗感染，解痉以及对症支持等综合治疗后,今早查房时，患者诉上腹部疼痛较前明显好转,精神可、食欲增进、二便如常
10、。查体：生命体征平稳。心肺未见异常.右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征弱阳性,肝脾肋下未触及，肠鸣音正常.现病情好转，症状基本消失,患者要求出院,予输液后出院。医生签名: 临 川 区 云 山 镇 卫 生 院出 院 记 录姓名：喻细阳 性别：男 年龄:49岁 科别:内科 床号：15号 住院号：2012000705-入院日期:2012年12月12日 出院日期:2012年12月12日 住院：5天入院情况（简要病史，体格检查及主要辅助检查)：主 诉:反复发作性上腹部疼痛3年，发作加重2天伴恶心现病史：患者于3年前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，伴恶心，呕吐，疼痛呈持续性,可向右肩背部放射。到县级人
11、民医院治疗,诊断为“胆囊炎”。具体治疗方案不详。此后经常发生右上腹疼痛不适,可伴有反酸、嗳气等消化不良症状，以饱餐后多发,并于进油腻食物后加重。 2日前进油腻食物后再次发生右上腹部疼痛，伴恶心，在当地卫生室给予治疗(具体用药不详），疗效欠佳。为明确诊治。前来我来院就诊，拟“慢性胆囊炎急性发作”收入住院治疗.发病以来无高热，寒战，黄疸等表现.自发病以来精神尚可,饮食欠佳,尿色深，大便正常.既往史：有慢性胆囊炎史， 体温36。6,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压12075 mmHg神清语利,皮肤巩膜无黄染,头颅五官未见异常,颈软气管居中,甲状腺不大，心肺未见异常。腹软未见肠型及胃型,右上腹轻压
12、痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阳性,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双侧膝反射正常,未引出病理反射入院诊断：1:慢性胆囊炎急性发作住院诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：1二级护理。2低脂饮食3治疗方案：抗感染，保肝治疗。出院诊断：1:慢性胆囊炎急性发作出院时情况：出院时无上腹部疼痛，亦无恶心呕吐，饮食尚可，二便正常。精神尚可,生命体征平稳,心肺无异常，腹部及四肢未见异常。好转出院出院医嘱：1.低脂饮食。有情况及时随诊。 2。 加强营养,适度锻炼.医生签名： 2012年12月16日临 川 区 云 山 镇 卫 生 院出 院 记 录姓名：喻细阳 性别：男 年龄：49岁 科别：内科 床号：15号 住院号
13、：2012000705-入院日期：2012年12月12日 出院日期:2012年12月12日 住院：5天入院情况（简要病史，体格检查及主要辅助检查）：主 诉：反复发作性上腹部疼痛3年，发作加重2天伴恶心现病史:患者于3年前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，伴恶心,呕吐，疼痛呈持续性，可向右肩背部放射。到县级人民医院治疗,诊断为“胆囊炎”.具体治疗方案不详.此后经常发生右上腹疼痛不适,可伴有反酸、嗳气等消化不良症状，以饱餐后多发，并于进油腻食物后加重. 2日前进油腻食物后再次发生右上腹部疼痛，伴恶心，在当地卫生室给予治疗（具体用药不详)，疗效欠佳。为明确诊治。前来我来院就诊，拟“慢性胆囊炎急性发作收入住院治疗。发病以来无高热，寒战,黄疸等表现。自发病以来精神尚可，饮食欠佳，尿色深，大便正常。既往史：有慢性
