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1、附表 1县级医院院感管理专项督导标准督导医院名称：医院级别：三级甲等；三级乙等；二级甲等；二级乙等；其他（请注明）项目分值督导内容评估方法(1)建立健全医院感染管理组织机构：100 张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科，100 张床以下有兼职管理人员。1. 医院(2)医院感染管理人员配置：每250 张床位配备1 名专职人员。(3)科室应设置医院感染管理小组。感染管查看资料6制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程（理体系(4)SOP）。(5)医院感染管理部门对规章制度落实情况有监督检查，对发现的问题进行反馈改进。(6) 制定培训计划并对各级各类人员进行医院感染管理
2、相关培训及考核。(1) 手卫生设施：设置流动水洗手设施，应配备清洁剂，重点部门应配备非手触式水龙头、干手设备，不便于洗手时应配备速干手2. 手卫消毒剂。查看资料5(2)医务人员洗手处有六步洗手法图。生现场观察(3)手卫生培训医务人员覆盖率。(4)手卫生依从性(5)手卫生正确率(1)建立医务人员职业暴露防护、报告及处理制度。3. 职业4(2)医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。查看资料暴露(3)医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。现场观察(4)医院应备足职业暴露的防护用品评估结果扣分原因得分(1) 是 否(2) 是 否(3) 是 否(4) 是 否(5) 是 否(6) 是
3、否(1) 是 否(2) 是 否(3) %(4) %(5) %(1) 是 否(2) 是 否(3) 是 否(4) 是 否- 1 -项目分值督导内容评估方法4. 医院(1)按照省质控中心要求开展相关的医院感染监测。(2)临床医生掌握医院感染诊断标准与医院感染暴发的定义、发现查看资料感染监6现场观察测医院感染病例及时上报。(3)各种监测均应定期进行汇总、分析、反馈。(1)有抗菌药物合理使用管理制度，设立抗菌药物管理领导小组，5. 抗菌有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确 。查看资料药物合8围手术期抗菌药物使用符合要求。现场观察理应用(2)(3)有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检
4、率统计分析。(4)有细菌耐药监测，并定期（至少每半年）进行反馈。(1)医疗废物分类收集，医疗废物容器包装物符合要求，有交接记录。6. 医疗(2)检验科高危险性废物（ HIV 实验室标本与微生物室培养物）应废物管在产生地灭菌或消毒处理后再作为感染性废物处理。查看资料理污水10医疗废物暂存处设施、消毒、职业防护措施符合要求。现场观察(3)处理(4)医疗废物集中处置，转移联单记录完整。(5)有污水管理制度、 处理设施及专人管理， 污水排放符合国家 污水排放标准(1)布局合理，分区明确，流程规范、标识清楚、有隔离手术间。(2)每日手术间、连台手术之间、当天手术全部完毕后，及时进行清洁消毒处理。7. 手
5、术(3)手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求，每季度对手术人员查看资料8的外科手消毒监测。室现场观察(4)无菌手术器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌与保存符合规范要求。重复使用的无菌物品首选压力蒸汽灭菌。不应采 用消毒剂浸泡灭菌。(5)麻醉用品及时清洁、消毒、密闭保存。评估结果扣分原因得分(1) 是 否(2) 是 否(3) 是 否(1) 是 否(2) 是 否(3) 是 否(4) 是 否(1) 是 否(2) 是 否(3) 是 否(4) 是 否(5) 是 否(1) 是 否(2) 是 否(3) 是 否(4) 是 否(5) 是 否- 2 -项目分值督导内容评估方法评估结果扣分原因得分(1)布局流程符合
6、规范，区域相对独立、分区明确，。邻近母婴室(1) 是否和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m28. 产房(2)严格遵守手卫生规范，按要求洗手和外科手消毒。查看资料(2)是否人流室参照产( 人流6(3)产妇产前应做 HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离现场观察(3)是否房执行室 )待产、分娩。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。(4)胎盘及死婴按赣医质控函（ 2015）18 号文规定处置，胎盘(4)是否交接记录完整（胎盘流向详细记载，有产妇签字）。9. 新生(1)布局、流程符合要求，并有隔离病室。现场观察(1)是否5(2)应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域。(2)是否儿
7、病房(3)新生儿使用物品、器械清洗与消毒符合有关要求。(3)是否(1)分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基(1)是否本要求。(2)按江西省血液透析室医院感染管理规定（试行）健全制(2)是否10. 血液16度并落实。查看资料透析(3)水处理设备应有维护保养记录；每月应监测反渗水细菌总数现场观察(3)是否100cfu/ml ；每季监测内毒素 1Eu/ml 。(4)按照一人一用一消毒原则进行透析机内部管道及设备表面消(4)是否毒，并有消毒记录。(1)布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置，清洗流程应(1)是否符合规范要求。开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。11.
8、 口腔(2)口腔诊疗器械实行集中清洗、消毒、灭菌，根据诊疗需要和消查看资料(2)是否8毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可科现场观察能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。(3)口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天(3)是否清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。(4)防护用品齐全，医务人员个人防护符合规范要求。(4)是否- 3 -项目分值督导内容评估方法评估结果扣分原因得分(1)保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污(1)是否染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。(2)进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿(2)是否
9、刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅12. 中医花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。查看资料临床科8进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规现场观察(3)是否室(3)程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。(4)一次性针灸针具、 中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复(4)是否使用，用后按医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。(1)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；(1)是否(2)耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学(2)是否消毒剂浸泡灭菌。(3)抽出的药液、 开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时(3)是否13. 无菌间，放置时间超过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过查看资料操作6小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时现场观察24间不得超过 24 小时，提倡使用小包装。(4)盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等
