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1、教案首页（鼻部的应用解剖和生理）学科名称耳鼻咽喉专业班级临床本科授课时间课题鼻部的应用解剖和生理课型理论课教学时数2学时教学目的了解外鼻的支架，静脉血循环等结构特点，掌握鼻腔各壁和鼻窦分组、开口、窦口鼻道复合体。教学内容掌握外鼻的静脉血循环特点，鼻腔各壁的结构及鼻窦开口及分组、窦口鼻道复合体。熟悉外鼻的支架及构成，鼻腔动脉血液供应及其分布情况。了解鼻颅相关，鼻眼相关的解剖结构。了解鼻腔粘膜的分区及其构造特点。了解鼻腔神经的分布,鼻腔和鼻窦与眼眶、颅腔和口腔的毗邻关系及其临床意义。了解鼻腔、鼻窦的生理功能及其与全身的关系。教学重点1 外鼻的支架，静脉血循环等结构特点2 鼻腔各壁和鼻窦分组、开口、
2、窦口鼻道复合体。教学难点畀腔各壁的结构及畀窦开口及分组、窦口畀道复合体。教学手段多媒体，耳鼻咽喉科应用解剖及生理视听材料基本教材参考资料耳鼻咽喉头颈外科学（人卫出版）6版实用耳鼻咽喉科学汪吉宝授课教师职称教案续页1基本内容辅助手段时间分配鼻由外鼻，鼻腔和鼻窦三部分构成，鼻腔的三维结构是维持正常鼻生理功能的基础。一外鼻位于面部中央，呈三棱锥体形，由骨和软骨构成。外覆皮肤及软组织，上窄下宽，问及此事棱上端位于两眶之间，连于额部处称鼻根，下端向前突起称鼻尖。二者之间为鼻梁。鼻梁两侧为鼻背，鼻尖两侧的半圆形膨隆部分为鼻翼。三棱锥体的底部为鼻底，鼻底中间为鼻小柱，（由鼻中隔前下缘及鼻翼软骨内侧脚构成的鼻
3、小柱将鼻底分成左右前鼻孔。鼻翼与面颊交界处有鼻唇沟。正常左右对称。（深度对称）若一侧面瘫，则该侧鼻唇沟变浅。（一）骨支架1鼻骨：左右各一对，上缘窄而厚，下缘宽而薄，易受伤或骨折。2上颌骨额突：与鼻骨相接成为梨状孔的边缘（与鼻骨外侧缘相连）3.额骨：与鼻骨相接，使鼻骨能支撑外鼻。鼻骨下缘，上颌骨额突内缘及上颌骨腭突的游离缘共冋围成梨状孔。（二）软骨支架：1.实际是隔背软骨（又名侧鼻软骨）鼻外侧软骨（左右各一，又称鼻背板），呈三角形，位于鼻梁与鼻背的侧面。（与鼻骨，上颌骨，额突共同组成鼻背）两仙鼻软骨的内侧缘在鼻中线会合，中间为鼻隔板，即鼻中隔软骨，并连接鼻中隔软骨的前上缘。2.大翼软骨（左右成对
4、）又叫下侧鼻软骨。呈方蹄形，有两脚，外侧脚构成鼻翼的支架，两内侧脚夹鼻中隔软骨的前下缘，构成鼻小柱的重要支架。3.鼻副软骨：包括小翼软骨及籽状软骨，充填于大翼软骨与隔背软骨的鼻背板之间，数目形状不定。4.解剖标志鼻尖，根，鼻背，鼻翼，鼻梁（三）外鼻皮肤鼻根部及鼻背处皮肤薄而松驰，易于移动，鼻尖及鼻翼处皮肤较厚，与深部组织粘着较紧，富有大量皮脂腺及汗腺，从鼻缘向内翻折移入到鼻前庭皮肤，为痤疮，酒渣鼻及鼻疖的好发部位，感染时皮肤红肿，神经末梢负压，疼痛较重。（四）外鼻的血管，神经，淋巴外鼻的静脉主要经面静脉及内眦静脉流入颈内静脉，颈外静脉，由于内眦静脉经眼上，下与颅内海绵窦相通，所以最后汇入颅内海
5、教案续页2基本内容辅助手段时间分配绵窦。因面静脉无瓣膜，血液可上下流通，当危险三角区患疖肿时，若挤压和治疗不当，可引起海绵窦血栓性静脉炎。1.神经1）感觉神经，三叉神经的第一，二分支。眼神经分出的筛前神经外鼻支，分布于鼻尖，眼神经的鼻睫神经分出的滑车卜神经，分部在鼻根部，上颌神经的眶下神经出眶下孔后，司外鼻的外侧部及鼻前庭感觉。2.淋巴外鼻淋巴主要汇入下颌下淋巴及腮腺淋巴结。二.鼻腔是呼吸道的入口，为一前后开放的狭长腔隙。顶窄底宽。前起于前鼻孔，后止于鼻后孔。鼻腔被中隔分为左右两侧，每侧鼻腔分为鼻前庭及固有鼻腔两部分。（一）鼻前庭相当于鼻翼内面的空间，位于鼻腔最前段，止于鼻内孔，内侧为鼻小柱，
6、外侧为鼻翼，表面被覆皮肤，有鼻毛，毛束，皮脂腺和汗腺，易受感染发生鼻疖。鼻阈（limennasi）:相当于大翼软骨外侧脚的上缘，有一个弧形隆起鼻阈与相对应的中隔及鼻腔底部是皱襞样隆起共同围成鼻内孔。鼻前庭隐窝：位于大翼软骨内侧脚与外侧脚交角处或鼻尖内角处，向前外方膨出的隐窝，是疖肿，痤疮，皲裂的好发部位。鼻瓣区：即鼻前庭的最后处，是鼻腔气道最狭窄的部分，亦是鼻阻力最大的部位。一般认为该区的界限是：上外侧及上侧鼻软骨下缘，内侧至鼻中隔，下方为梨状孔的底部，以及下甲的前端。（二）固有鼻腔前起于鼻内孔，后止于后鼻孔，有四个壁（上，下，内，外侧壁）1.顶壁呈穹窿形，较狭小，1）前部公约1毫米，2）后部
7、较宽，约5毫米，分为三段，前段倾斜上升，为额骨鼻部及鼻骨的背侧面，中段是分隔颅前窝与鼻腔的筛骨水平板（属颅前窝底的一部分）板上有多数细孔即筛孔（又称筛板）从鼻腔嗅区粘膜有嗅丝穿过筛孔到达颅内。筛板薄而脆，外伤教案续页3基本内容辅助手段时间分配时容易发生骨折。为鼻部的危险区。3）后段倾斜向下。（即蝶窦前壁构成）2.底壁：即硬腭与口腔相隔，前3/4为上颌骨腭突，后1/4为腭骨水平部构成。距鼻底前缘约1厘米近中隔区，左右各有一切牙管，称鼻腭管的开口。腭大动脉（终支），静脉及腭前神经由此通过。3.内侧壁：（即鼻中隔）由骨和软骨构成：（骨部，筛骨，犁骨）软骨部：（中隔软骨，犁骨软骨，下侧鼻软骨内侧脚）前
8、部:中隔支架，主要有中隔软骨，位于中隔前部后上部：筛骨正中板（又称筛骨垂直板）位于中隔后上部后下部：梨骨：形如犁，位于中隔后下部，前缘上有一沟，筛骨正中板及中隔软骨嵌在其间。软骨部中隔主要由中隔软骨构成，另有犁骨软骨及下侧鼻软骨（大翼软骨）内侧内脚。1）犁骨软骨：位于中隔软骨下缘的两侧，前鼻脊的后方左右各一薄的软骨片。2）中隔软骨：位于中隔前端此外，中隔周围的颅骨：额棘，鼻骨嵴，蝶脊，蝶嘴及参与构成完整的鼻中隔。中隔最前下部的粘膜内血管汇聚的动脉丛称利特尔区（即利氏动脉区或称克氏静脉丛）。粘膜薄又称易出血区。半数以上的鼻出血源于该区，是鼻出血的好发部位。3）鼻孔呈椭圆形，左右各一，为鼻腔与鼻咽
9、部之通道，较前鼻孔大。上缘为蝶骨体及犁骨翼，下缘为腭骨水平部后缘。外缘为蝶骨翼突，内侧板内缘为犁骨后缘4外侧壁：是鼻解剖结构中最复杂的区域，也是最具生理和病理意义的部位，也是鼻窦好发病的部位。结构咼低不平，鼻腔外侧壁重要结构有3个鼻甲，3个鼻道，6个开口，钩突，筛泡，半月裂，筛漏斗。由前向后有上颌骨，泪骨，下鼻甲骨，筛骨迷路的内壁，腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。教案续页4基本内容辅助手段时间分配鼻腔的3个鼻甲是梯形排列，略呈贝壳形的长条骨片，外覆粘膜，3个鼻甲从下向上递次缩小1/3,前端位置递次后退1/3，游离缘皆向下方悬垂。1.鼻甲：1）上鼻甲：为筛骨的一部分，为中甲的1/3。位置最好高最小。后
10、上方有一凹陷，称蝶筛隐窝，为蝶窦开口。2）中鼻甲：属筛骨的结构，为筛窦内侧壁的标志。分前后两部分。前部附着于筛窦顶壁和筛骨水平板连接处的前颅底骨。骨折或切除中甲前端可能损伤筛板。造成脑脊液漏。中甲是内窥镜筛窦手术内侧界限的重要标志。术中应尽量保留。手术保持在中甲外侧壁操作较安全。中甲后部向后延伸（逐渐下降），从前上向后下倾斜的冠状位，称为中甲基板，基板将筛窦分为前组和后组筛窦。前下为前组筛窦，后上为后组筛窦。中甲常见的变异包括：中甲气化膨大和中甲反向弯曲，变异到中道狭窄阻塞。影响鼻窦的通气和引流。中甲前端外上方鼻腔外侧壁，钩突前上方有一小丘状隆起，称鼻丘或鼻堤。内含14个筛骨气房。中甲后端的后
11、上方近蝶窦底胙有一骨孔，称蝶腭孔。向外通翼腭窝，为蝶窝神经及血管出入鼻腔之处。3）下鼻甲：独立的骨片。最长最大，前端接近鼻阈。后端距咽鼓管口约11.5厘米下甲肿胀时可出现耳部症状前端距鼻前孔约2厘米.组织结构：有丰富的海绵样血管（粘液包括纤毛层，基底膜,腺体层，骨膜，骨质）.2鼻道：1）上鼻道：上鼻甲之下较狭小，前上部有后组筛窦开口，后上方有蝶筛隐窝和蝶窦开口2）中鼻道：外侧壁上有两个隆起，后上隆起为筛泡，呈圆形突起,位于中鼻道的中部。前卜距形嵴状隆起为钩突，两者之间有半月形长约1020毫米，宽约23毫米的裂隙，称半月裂孔。半月裂内：前上端有额窦开口，稍后有前组筛窦开口，最后有上颌窦开口。裂孔
12、向前下和外上延伸并逐渐扩大形成漏斗状管道开口于筛漏斗前上方其后有前组筛窦开口。耳后为上颌窦开口。有时在半月裂孔的后下部有上颌窦副口。窦口鼻窦复合体（OMC）,鼻和鼻窦炎疾病的发病机理和病理生理学的现代概念认为：以筛漏斗为中心的附近区域：包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂，筛漏斗，额窦，前组和中组筛窦和上颌窦自然开口。如发生解剖变异和病理改变，将直接影响鼻窦的通气引流，导致鼻窦炎，功能性内窥镜外科即建立在上述理论的基础上。辅助手段时间分配教案续页5基本内容内窥镜筛窦手术亦是以中甲，钩突和筛泡作为手术标志和进路。FESS原则是：通过小范围的或局限的手术恢复鼻窦窦口正常的通气引流。鼻窦粘膜的功能，治疗鼻
13、窦病变。3）下鼻道：位于下甲前下方1厘米处。前上方有鼻泪管开口。下甲外侧壁前端近下甲附着处，骨壁较薄。血管分布少，是上颌窦穿刺进针部位。距下甲根部11.5厘米，紧靠下甲根部，针尖斜面朝向中隔，方向指向上，外，并稍向后，斜对同侧眼外眦。2.总鼻道：各鼻甲示中隔之间的通道。沟（溴裂）：中甲游离缘平面以上示中隔之间的空隙。（三）鼻腔粘膜1.嗅区粘膜：在成人约占鼻腔的1/3，主要分布在上鼻甲内侧面及相对就的鼻中隔。小部分分布在中甲内侧面及相对应的中隔。嗅区粘膜为假复层无纤毛柱状上皮，是由嗅细胞，支持细胞及底细胞构成特异性感觉上皮即嗅器。在固有层内有泡状和小管状的浆液腺体，即所谓嗅腺或搏曼（Bowman
14、）,开口在嗅膜表面，其分泌物（分泌出来的液体）能溶解到达嗅区的含气微粒，刺激嗅毛（嗅细胞为双极细胞，其顶部树突是棒状突向细胞表面。末端膨大呈球形（嗅泡每个嗅泡表面有1030根纤毛，感觉嗅觉）产生嗅觉。如嗅裂阻塞，嗅区粘膜萎缩。颅前窝骨折或疾病累及嗅觉经路均可引起嗅觉减退或丧失。2.呼吸区粘膜占鼻腔的大部分，表面光滑。中甲和下甲前端及中隔下部前1/3左右为假复层柱状上皮，其他部分均为假复层柱状纤毛上皮。上皮细胞表面有从纤毛细胞生长出来的纤毛。每个柱状纤毛细胞表面约有200300根纤毛，突出于细胞表面，长约46纳米，直径0.3纳米。粗细一致，排列整齐，纤毛充当其内的ATP酶系的能量作用，来回运动，称摆动，向前摆动时，纤毛完全分开，尖端可达粘膜层表面，回摆时力量较小，速度更慢，且纤毛卷缩变短。纤毛运动每分钟约1000次，无纤毛柱状细胞表面有微绒毛。呼吸区粘膜所有柱状上皮，无论有无纤毛，它的表面都有微绒毛，微绒毛是典型的“9+2”结构，即纤毛外围有9组成对的二联微管
