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1、重症监护室管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析 导 管 滑 脱病人因素难以耐受，自行拔管其他因素认知因素意识不清、躁动不安行为因素置入导管数量多、种类多管道放置、固定不妥当防范措施落实不到位护患沟通不足，宣教不到位对管道护理重视不足拒绝置管置管时间长管路护理知识缺乏材质差护理人力不足评估不到位，对管路滑脱预见性差管路滑脱PDCA循环分析管路滑脱目标P:计划D:实施C:检查D：处理S:标准化自行拔管发生率01.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。1.护士长带领病
2、区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。3.做好宣教工作 1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事项。 3）增加宣教频次。4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.巡视频繁化。4.损害最低化。1建筑土木a
