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中山大学20 16 年免试研究生体格检查表复试院系代码： 820复试院系名称：中山大学附属第三医院考生来源：校内校外本科学号：复试专业：考生联系电话：姓名性别出生年月日婚否文化程度民族职 业半脱考生本人身帽籍贯一照通讯处寸片所在单位名称既往病史体检医院骑缝章眼五官耳科鼻颜面部口腔其他身长淋巴外四肢科（以上由考生本人如实填写）裸 眼右矫正右矫正度数视 力左视力左矫正度数其 他色觉彩色图案及编码眼 病检查单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄右公尺听 力左公尺耳疾嗅 觉鼻 及 鼻窦 疾 病咽喉唇门齿厘米体重公斤皮肤甲状腺脊柱医师意见（签字）1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科医师意见（签字）关节平跖足其他说明：此表由考生本人体检完成后交校区门诊部。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也将取消入学资格。内血压毫 米脉 博汞 柱医师意见（次/分）（签字）发 育 及营养状况神 经 及精神肺及呼 吸 道肝科腹部器官脾其他化 验检查血常规肝功二项尿糖（要附化验单据）尿蛋白胸部放射线医师签字检查其他检查口外 貌吃异 常体检结论负责医师签字（盖章）体检医院年月日（盖章）意体检医院见复审意见复审单位签字（盖章）备注此表请用A4 纸双面打印（复印） 。
