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1、特种设备安装改造维修告知书施工单位：（加盖公章）告知书编号设备名称型号（参数）设备代码制造编号设备制造单位全称制造许可证编 号设备地点安装改造维修日期施工单位全 称施工类别安装改造维修许可证 编号许可证有效期联系人电话传真地址邮编使用单位全 称联系人电话传真地址邮编注：.告知单按每台设备填写；.设备地点要写明县区并尽可能详细；.联系电话栏内要同时填写手机和座机；.施工单位应提供特种设备安装许可证复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知接收函赣特告函）第 号. 你（单位）提供的特种设备施工告知及相关材料收到。 根据中华人民共和国特种设备安全法（特种设备安全监 察条例）规定，予以接收。请你
2、（单位）及时与实施监督 检验的特种设备检验机构联系。出厂编号：使用单位：（特种设备安全监察机构章）年 月曰经办人：联系电话：抄送：备注本函一式三份，施工单位、接收机构和监检机构各存一份。电梯基本信息录入表设备注册代码单位内部 编号设备代码产权单位统一社会信 用代码产权单位地址邮政编码单位法人代表管理负责人手机及座机使用单位统一社会信 用代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员手机及座机设备使用地点设备类别电梯设备名称设备型号制造单位统一社会信 用代码资格证书名称资格证书编号座机制造年月出厂编号安装单位统一社会信 用代码资格证书编号项目负责人手机及座机维修保养单位统一社会信 用代码资格证
3、书编号维保责任人手机及座机运行速度层站门额定载荷提升高度油缸压力梯级宽度输送能力倾斜角度使用区段长度曳引机型号：控制屏型号：限速器型号：曳引机出厂编号：控制屏出厂编号：限速器出厂编号：授权检验单位江西省特种设备 检验检测研究院录入人员签名录入时间年月曰备注产权及使用单位公章年 月曰市级安全监察机构监察专用章年月曰起重机械基本信息录入表设备注册代码单位内部 编号设备代码产权单位统社会信 用代码产权单位地址邮政编码单位法人代表管理负责人手机及座机使用单位统一社会信 用代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员手机及座机设备使用地点设备类别起重机械设备名称设备型号制造单位统一社会信 用代码资格
4、证书名称资格证书编号座机制造年月出厂编号适用场合安装单位统一社会信 用代码资格证书编号项目负责人手机及座机维护保养单位统一社会信 用代码维保资格证书号保养责任人联系电话额定载荷提升高度跨度（工作半径）最大提升力矩-起重力矩-幅度变幅形式：起升速度工作级别：主体结构型式：吊具形式：操纵方式：工作环境：授权检验单位江西省特种设备 检验检测研究院录入人员签名录入时间年月曰备注及使用单位公章年 月曰市级安全监察机构监察专用章年月曰大型游乐设施基本信息录入表设备注册代码单位内部编 号产权单位产权单位统 一信用代码产权单位地址邮政编码 1 I Fl 、f f，申报单位管理负责人区/手机及座机镇/乡使用单位
5、使用单位统 一信用代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员手机及座机设备使用地点设备类别大型游乐设施设备名称设备型号制造单位制造单位统一信用代码资格证书名称资格证书编号座机制造年月出厂编号适用场合安装单位安装单位统一信用代码资格证书编号项目负责人手机及座机运行速度额定载荷提升高度动力方式额定乘客人数人授权检验单位录入人员签名录入时间年月曰设备代码产权及使用单位公章年 月曰市级安全监察机构监察专用章年月曰机电类特种设备报检申报表报检登记编号：村/工业区路/栋号联系人与电话申报检验设备口电梯口起重机械口厂内车辆游乐设施共台设备使用场所口室内 口露天 口冶金 口熔融 口防爆口有毒有害口厂区申
6、报检验类别口安装口移装口修理口改造事故口停启首次重新口超期 口验收监检止检复检鉴定要求安排检验 日期年月日年月日设备使用单位（必填）安装单位（仅限安装、移装填写）改造单位（仅限改造填写）大修单位（仅限大修填写）维保单位（仅限电梯填写）检验配合单位（必填）报检申明口安装/口移装/口改造/口大修/维修保养施工完毕，并经自检合格，设备基础已 经验收，施工过程无任何安全、质量事故。口自上次检验以来，运行正常，未发生任何事故和进行改造、修理、搬迁。口已按照检验整改通知书要求整改，并经自检合格。口无违反条例和接受监察处罚情况，拟规定交纳检验费用和协助配合检验工作。（加盖申报单位公章）申报人：年月日委托申明
7、我单位使用口安装的 台设备现委托（单位）到你单位办理报检。（加盖委托单位公章）委托人：年月日（以上由受理人员指导客户填写，以下由受理人员填写）报检记录申报表签收人员和日期：年月日口电话报检记录：记录人：年月日告知记录记录人：年月日一、特种设备安装改造维修告知书一式三份，施工单位、监察机构、检验机构各一 份，填写必须准确、真实、完整（告知书编号由施工单位自行编写），不得涂改，否则不予 接收。自年月日后，特种设备施工告知以此告知书样式为准，其他样式不予接收。二、告知接收函请施工单位按下面要求填写。填写接收函时，请对照函中数字，按下 面要求填写：一四位数的年份；一施工单位全称；一特种设备台数及种类，
8、如台电梯；一 填写施工类别（安装、改造、维修中的一类）；一出厂编号或制造编号、产品编号，若为多 台，按顺序填写；一使用单位或建设单位规范全称；一填写实施监督检验的检验机构名称， 一般填写江西省特种设备检验检测研究院（防爆或类游乐施设等暂不填）。三、由施工单位将接收函、告知书、安装改造维修许可证复印件（加盖公章）按顺序 装订成册，函放最上面，交市局存档。四、电梯、起重机械、大型游乐设施基本信息录入表主要用于检验信息录入用，相关 内容由施工单位负责会同产权、使用单位填写，填写时注意以下几点：.所有字体加粗栏不 需填写；.产权单位和使用单位不论相同与否都应按公章规范填写全称，其地址按照组织机 构代码
9、上的地址填写（需明确县区），单位相同，地址相同。若单位为个人，请按其身份证 填写其姓名及身份证号；.设备使用地点从县区开始尽可能详细地填写，电梯包括路名、牌 号、楼盘商场或酒店等单位名称、楼号、单元号及方位等，起重机械包括车间及方位，露天 的按实际情况描述清楚；.设备名称必须按特种设备目录（见附件）品种规范填写；.手 机与座机非常重要，务必真实准确填写，不得空缺；.资格证书名称一般填特种设备制造许 可证，无此证可空缺；.起重机械“适用场合”栏按实际情况填写，如防爆、冶金等，否则 填“不防爆，非冶金”；.在盖章栏，若产权与使用单位相同，则只盖一章；.填写起重机械 参数时，注意以下面说明。工作级别
10、：填写起重机械按照工作繁重程度所确定的工作级别， 如、等。主体结构型式：按照起重机械具有代表性的主体结构填写。如桥式起重机为单梁、 双梁等；门式起重机为双主梁、单主梁等；塔式起重机为水平变幅、动臂变幅等。可以按照 起重机械型式试验报告书中的表述填写。吊具型式：填写实际设置的吊具型式。如吊钩、抓 斗、电磁等。操纵方式：填写人员的操纵方式。如司机室操纵、地面操纵（悬挂按钮）、遥 控等。工作环境：填写室外、室内、临时工棚，在需要防爆的场所使用，还需要加上填写“防 爆”，如室内防爆。.该表请认真填写，不得随意涂改，否则无效。五、电梯、起重机械、大型游乐设施基本信息表一台一份，由产权和使用单位盖章后， 交市局审核编号，再交检验机构报检，机电类特种设备检验申报表只需一份直接交监检 机构。六、监督检验机构信息。江西省特种设备检验检测研究院，地址：南昌市高新区高新二路号，业务部电话。
