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1、劳动能力鉴定申请表亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下 提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提由劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、工伤认定决定书复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；4、申请再次鉴定的，还需要提交劳动能力鉴定初次 （或者复查）鉴定结论复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其它材料。注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整
2、；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。劳动能力鉴定申请表工 伤 职 工 信 息 栏工伤职工姓名：一寸近期 免冠彩色 照片工伤认定决定书编号：证彳啊!型（请在口内打M单项选择）居民身份证口其他口身份证件号码口口口口口口联系电话（必填一项）： （手机） （手机二）联系地址：邮编口口用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二）联系地址：邮编口口申 报 事 项 信 息 栏申请类型选择（请在口内打 M单项选择）：初次鉴定 再次鉴定 复查鉴定 申请事项选择（请在口内打M多项选择）：口伤残等级鉴定 口生活自理障碍程度确认口停工留薪期确认 口延长停工留薪期确认口停工留薪期内因工伤导致死亡的确认口工伤直接导致疾病确认口工伤复发确认 口供养亲属完全丧失劳动能力鉴定口配置辅助器具确认：申请配置项目：口其他申请事项：申请主体（请在口内打M单项选择）：口1、用人单位口2、工伤职工或者其近亲属口3、社会保险经办机构本人承诺：以上内容及所附其他材料均真 实有效，如有虚假，愿承担相夫法律责任。申请人签名（盖章）：本单位承诺：以上内容及所附其他材料均 真实有效，如有虚假，愿承担相夫法律责 任。申请单位签字（盖章）：年 月 日年 月 日（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）
