《电生理基础知识》由会员分享，可在线阅读，更多相关《电生理基础知识（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病人需常规穿刺锁骨下静脉，股静脉，必要时穿动脉，常规放置心内电生理电极导管，最长的为高位右房（HR），HIS束，冠状窦CS，和右室心尖（RV）和射频导管熟称“大头”常规投照体位位左前斜位（LAO） 右前斜位（RAO） 前后位（AP） 和后前位（PA）LAO 下两个瓣环的大概位置 注意CS 电极的形状RAO下4个电极的位置正位 AP 注意一下脊柱的位置和电极弧度的变化上两图为RAO、 下为LAO分别显示了环肺标测电极分别进入左上LSPV、右上RSPV、左下LIPV、右下RIPV肺静脉的情况心律失常的射频消融 已经从原来的二维观察过度到现在的三维重建，目前三维的的操作界面有两种，一种为圣犹达的 E
2、nsite 3000系统 分NavX和Array ，NavX 系统为接触式标测，Array 为非接触式标测，就是熟称的“球囊”再有一种就是强生的“CARTO介绍一下Ensite 3000指导下的常见消融这是该系统的电极贴片 Ensite系统采用的是贴片定位技术，分六块贴片，前后、左右、头颈后部，和左大腿内侧中间的是一个计时模块，一旦激活计时模块，系统便倒计时18小时。这是ensite系统的组成，想有些同道在导管室已经见过了，但还是给大家看一下以房颤消融AF为例简要说明一下，第一步，导管进入心腔后由于AF需要穿房间隔，待穿刺后激活系统，系统可以显示导管在心腔内的位置，注意，图中一个长的是放在CS
3、的冠状窦电极，一个是在心房4极电极这是用导管在建立左心房模型，导管到过的位置就可以被记录下来，这样可以用导管在心腔内勾画一个模型，而且是立体的，图中是建的左房，因为房颤要打左房和肺静脉也可以让患者先做一个心脏CT造影，然后将CT导入改系统，先用导管建模，建完后和CT的三维成像融合，下面就是这个过程这是用导管建的左房和左上和左下肺静脉的过程，图中是在进行左下肺静脉的修模，注意，下面那个是CS电极做参考同体位下可任意转动体位，看见肺静脉和左房的交界口，做房颤消融肺静脉的定口非常重要，图中是个头位，注意看肺静脉和心房的交界处这是建完模后的左房这是网格图这是导管建模和CT融合后的左房，图中是因为正在做
4、房颤消融后的房速的激动顺序标测，看起来眼花，实际看以从颜色看出哪里最早，图中有个大头的影子，注意看，做完了比这个要好看得多 0这个费用比较高，一台AF下来要5-6万RMB五六万算便宜了，我们这用CARTO，得八万多 详细的EPS检查是射频消融手术成功的重要保证，尤其是对于刚刚开展射频消融术的心内科医生来说就更重要子，一步一步做，不去抢时间，只有这样才能保证心律失常诊断的准确性，并且最好至少放三根标测电极。然而，由于国情的原因，为了替患者省钱，目前国内许多医生用二根电极就搞定（一根CS电极，一根HRA和RVA电极）了，甚至许多经验丰富的医生有时在单导管的情况下也可以解决一些显性旁道，当然，术后检
5、测还是需要再加一根电极的。对于刚开展的医生，我觉得最好还是用三根标测电极的好，有一条HIS电极，对于诊断及鉴别诊断帮助非常大，尤其是在不能确定是否是旁道还是房室结折返性心动过速时。此外，对于CS电极，目前主要是四极的十极，其中十极的是专门的CS电极，十极的CS电极有它的优点，对于左侧旁道不能确定是游离壁还是间隔部的时候，十极的CS电极就比较好判断了，而四极的就较难判断，尤其是对初学者来说。但是十极的CS电极也有它的缺点，它的前端比较软（减少损伤冠状窦静脉的机会），有时候放入冠状窦静脉比较困难，或者总是进入某一个分支静脉，位置过浅，从而导致误诊右侧旁道为左侧旁道，即使在经验丰富的电生理中心，仍然
6、会出现这种情况，对于刚刚开展的医生来说就更加容易误诊。而四极电极比较硬，有可能增加心包填塞的风险，但对于十极CS电极不能到位时，换用四极电极有时候常常到位比较理想。导管的朔形也很重要，有的时候当电极或者导管不能到位时，而又没有其它可能选的替代品，或许你塑一下形，就到位了，当然这得需要丰富的电生理经验和对解剖的了解。武器也很重要，如果仅有一种武器供你选择，有的时候忙活一整天都不一定成功，而换用一根型号不同的消融大头，往往有意想不到的效果，而这一点，在一般的医院就很难满足这种要求了，毕竟例数少，不可能有那么多的大头供你选。一般的室上速无需三维定位，其他的加根Array就可以，当然也可以不加，至于手
7、法塑性电极的做法极不提倡，所以电生理的首先要有自己的导管室，不要和冠脉的混在一起，电生理导管室安装电线必须有屏蔽措施，不得有潜在的干扰，目前国内的医院我发现大多数的导管室是和冠脉的混在一起，再就是没有专门对电生理导管室进行专门的抗干扰设置，国外的电生理导管室联机电线的走形都是走在地下专门的通道，这一点很重要。国内的大多数导管室一进去就感觉电线满地都是，这是在国外决不允许的。其次就是导管室要备足各类电极导管，绝对不允许导管副用，在台上可以随时更换多根大头，再就是必须配备训练有序的护士在操作间里同时跟台，配备麻醉师实时静脉麻醉监控。介绍一些心内电生理的基本知识：心内电生理检查（Electrocar
8、diogram Study of the Heart）是利用心导管技术，将多根导管经静脉和或动脉插入，置入心腔内不同部位，在窦性心律、起搏心律、程序刺激和心动过速时，同步记录局部心脏电活动，经过测量分析了解电冲动起源的部位、传导途径、速度、顺序以及传导过程中出现的异常心电现象，以研究和探讨心脏电活动的生理和病理生理规律。一、电极导管的放置：心内电生理检查时常规要放置冠状窦、高位右房、希斯束和右心室尖部（）四根多极标测导管。、冠状窦（）电极：经左锁骨下静脉插入标测导管至右心房，寻找位于右心房后下部的冠状窦口，当电极导管到达冠状窦口时有搏动感，然后右手一边逆时针方向旋转导管尾部，左手一边进导管，通
9、常可进入冠状窦。后前位（正位）线透视下导管呈特征性“扫帚样”上下摆动。导管刺激无室性期前收缩。冠状窦位于左侧房室环，用于记录左心房心电图，可同时记录到振幅相近的心房电图（波）和心室电图（波），左房刺激时可用该导管。 右前斜位（）或左侧位透视导管指向后方。左前斜位（）导管插到左心缘，头端指向左肩。、高位右房（）电极：将标测导管经股静脉、下腔静脉进入右心房，放在上腔静脉与右心房的交界处并靠近右房外缘，正位下导管头端指向右侧，紧贴右房壁。记录仪上此处波最早（靠近窦房结），通常只有高大的波而无波，右房刺激常用该导管。、右心室（）电极：电极进入右心房后跨过三尖瓣置于右室心尖部或右室流出道，正位导管越过脊
10、柱左缘，可记录到大波，波不明显，导管刺激可见室性期前收缩，多用于右心室刺激。、希斯束（）电极：电极进入右心室后回撤，使导管顶端位于三尖瓣口处，头端指向后上方，可同时记录到振幅大致相等的波和波，在波和波之间可见一波（希斯束电位）。、低位右房（）电极：电极顶端置于下腔静脉与右心房侧面交界处，既可记录到波，也可记录到波，右侧旁道时需放置该导管。二、心腔内心电图各参数的测量、间期：体表心电图最早波的起点至上波起点的时距，代表高位右房到间隔低位右房的传导时间，正常值为ms。、间期：上波与波起点之间的时距，代表从间隔低位右房经房室结至希斯束的传导时间，粗略代表房室结传导时间，正常值ms。间期受自主神经张力
11、和心率的影响较大，交感神经兴奋时间期缩短。相反，迷走神经兴奋时间期延长，间期随着心率的加快而逐渐延长。、波宽度：代表希斯束的传导时间，正常值为ms。、间期：上波和波起点间的时距，代表从希斯束近端至心室肌的传导时间，正常值为ms。不同于间期，间期受自主神经张力和心率的影响较小，比较恒定。三、心脏标测技术心脏标测技术是心腔内心电图记录与程序刺激两个电生理基本技术结合的产物，即用程序刺激方法诱发出心动过速，然后在心内膜不同部位的多个探查电极同步记录心电活动，寻找心动过速中最早发生电活动的部位，就是心动过速的起源点或旁道所在的位置。显性旁道时，同步记录窦性心律下多个电极导管的心内心电图，寻找心室预先激
12、动的最早点，或心室刺激经旁道逆传时的心房最早激动点，即为旁道位置。隐匿性旁道需标测心室刺激时心房最早激动点，即为隐匿性旁道所在的部位。标测的目的是为了心律失常的定位诊断，指导射频电消融术（）或外科手术。、心房的激动顺序为、；心室激动顺序为、。左侧显性房室旁道时，电极上波最早；右侧显性房室旁道时，上波最早。、时：心房激动顺序呈向心性，即上波最早。、时：心房呈偏心性激动，即上波晚于（左侧旁道）或（右侧旁道）。、起搏标测：心室刺激时，正常情况下心房激动顺序呈向心性。隐匿性房室旁道时，心房呈偏心性激动，波最早处即为旁道所在的部位。右室流出道特发性时也常采用起搏标测法，应用电极导管在心室内膜不同部位以时
13、的频率起搏心脏，同时记录体表导联心电图，并与自发的波比较，二者完全一致的部位可能就是的起源点。、心房内膜标测：在心房内放置多根电极导管，或特制导管（如Halo电极），标测心动过速时最早出现心房电活动的部位和激动顺序，常用于房性心动过速、房扑和房颤时的电生理检查。、心室内膜标测：在心室内放置多根导管，或根导管移动标测时最早心室激动点（与体表心电图上最早的波比较），常用于左室的标测。四、心内电生理检查的临床应用对于快速性心律失常，现在已很少单独进行心内电生理检查，多于时一并进行。对于缓慢性心律失常，普通体表心电图基本上可肯定诊断，现在已很少进行心内电生理检查，过去主要用于房室传导阻滞的定位。对窦房
14、结功能的评价已基本上为所替代。、 确定房室传导阻滞的部位：间期延长心房内传导延缓间期延长或波后无相关的波房室结阻滞波宽度超过30ms，特别出现波和希斯束部位阻滞间期延长和波后无波希斯束水平以下阻滞、 评价窦房结功能：利用右房起搏法测量和来评价窦房结功能，国内已基本为所替代。、 的诊断：行右房刺激，当缩短ms时，跳跃延长ms，提示存在。、 的诊断：、慢快型：激动经慢径路下传，快径路逆传，此时出口在希斯束，心房激动顺序呈向心性，即上波早于和，上ms，或波位于波之前，较长，较短。、慢慢型：激动经一条慢径路下传，另一条慢径路逆传，此时激动出口位于口附近，口波早于的波，和均较长。、快慢型：激动经快径路前传，慢径路逆传，出口在口附近，口波早于的波，较短，较长。窦性心律时行刺激，心房激动顺序为向心性且呈递减传导。、 的诊断：的折返环包括心房、房室结、心室、和房室旁路。经房室结前传，房室旁路逆传者为顺向型（），占的绝大多数。可同时存在，既可经快径路下传，也可经慢径路下传，此时心房激动呈偏心性，即或的波早于。右房激动最早提示旁路位于右侧，左房激动最
