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年实验幼儿园新生入园申请表编号：一、报名儿童相关信息姓名小名性别出生日期年月日报名年级小班中班大班国籍中国大陆港澳台其他国家民族籍贯省市区出生地省市区户口所在地省市区证件类型身份证其他证件号码户口性质农业非农业：城市乡镇县城常住地址是否已有入园经历否是，报名前就读于幼儿园班健康状况正常其他，具体为：重大病史或先天病史无有，具体为：过敏情况无有，具体为：其他需要特别关注的特异体质无有，具体为：有无午睡习惯睡前特殊习惯：挑食等需要特别关注的饮食问题：其他需要说明的问题入园承诺愿意服从实验幼儿园安排入读任一园所（分园）二、监护人信息监护人姓名出生年月身份证件号码学历工作单位职务联系电话父年月母年月本人承诺以上所填内容完全属实，监护人签名：日期：年月日三、报名材料查验情况户籍条件积分项目户口社保纳税单学历人才引进证明工作职称证材料总分入园申预防接种房产证、证书证明体检表户口簿自评分请表查验证明土地证积分条件幼儿园评分取回原件人签名：接收人签名：审核人签名：日期：年月日
