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非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表建设项目名称建设单位名称建设单位联系人联系方式建设项目设计单位设计单位资质证书编号安全预评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案机关预评价报告备案号建设项目生产能力项目总投资预算其中：安全设施投资预算建设项目简介： （项目重大危险源，主要危险、危害因素： 预评价意见落实情况： 建设单位： （盖章） 年 月 日非煤矿矿山建设项目安全设施设计审批表申 请 单 位： 建设项目名称： 经 办 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日福建省安全生产监督管理局制样非煤矿矿山建设项目基本情况表建设项目名称 地 址 邮政编码 法人代表 项目负责人 经办人 联系电话 经济类型 开采矿种 工程性质新建 改建 扩建 设计能力 设计单位 开拓方式 安全预评价单位 建设项目总概算 安全设施设计概算 建设工期 矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述： 安全设施设计审查意见 安全设施设计审查人员名单姓 名 单 位职务/职称签 名 安全设施设计审查审批表修改设计审查意见经办人：年 月 日处（科）务会意见处（科）室负责人：年 月 日局领导意见局领导：年 月 日*封面及基本情况表由申请单位填写。（审批表一式三份），分别存经办处（科）和局。
