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1、Company Document number: WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998附： 医院感染管理相关法律、法规主要内容一、医院感染管理办法中华人民共和国卫生部令第 48 号1、医院感染管理办法对医院感染管理组织有何要求（全员知晓）住院床位总数在 100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和 独立的医院感染管理部门。住院床位总数在 100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作 的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。2、医院感染管理委员会应当由哪些人员组成（委员会成员熟记）医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床 科室、消
2、毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部 门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长 或者主管医疗工作的副院长担任。3、医院感染管理委员会的职责是什么（科主任熟记）认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预 防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建 设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；硏究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考 核和评价；硏究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险 因素以及采取的干预措施，明确各
3、有关部门、人员在预防和控制医院感染工 作中的责任；研究并制定本医院发生医院感染暴发以及出现不明原因的传染性疾病 或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；建立会议制度，定期硏究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使 用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。4、医院感染的报告制度有哪些（全员熟记）散发医院感染病例诊断后在24 小时内报告院感科，出现暴发流行趋 势应及时报告院感科。发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报 告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 5 例以上疑似医院感染暴发； 3 例以上医
4、院感染暴发。发生以下情形时，应当按照要求，在2小时内向所在地县级卫生行 政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 10 例以上的医院感染暴发； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。二、医院感染诊断标准（试行）并实施5、什么是医院感染（全员熟记）指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院 内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。6、哪些情况属于医院感染（医生熟记、护士知晓）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时候发生的感染为医院感染； 有明确潜伏期的
5、感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感 染。本次感染直接与上次住院有关。在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓血症迁徙灶），或 在原有感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合 感染）的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 医务人员在医院工作期间获得的感染。7、哪些情况不属于医院感染（医生熟记、护士知晓） 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、 弓形体病、水痘等。患者原有的慢性感染在医院
6、内急性发作。三、医院感染暴发报告及处置管理规范 （全员熟记）8、什么是医院感染暴发（全员熟记）是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源 感染病例的现象。9、什么是疑似医院感染暴发（全员熟记）指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群 相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或 感染途径的感染病例现象。10、医院感染暴发流行时该如何处置（全员熟记）医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处 理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场
7、流行病学 调查、环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。按照有关规定及时上报。、医院隔离技术规范（全员熟记）WS/T311-2009 ， 2009-04-01 ， 2009-12-01实施11、如何对不同传播途径的疾病进行隔离与预防在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞 沫传播、空气传播和其他途径的传播），结合实际情况，制定相应的隔离与 预防措施。一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应 传播途径的隔离与预防。隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一
8、室。 建筑布局符合相关规定。12、隔离标志有哪些 黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔13、普通病区的隔离要求有哪些感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。受条件限制的医院，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于 一室，病床间距宜大于 m。病情较重的患者宜单人间安置。病室床位数单排不应超过3床，双排不应超过6床。14、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施有哪些常见多重耐药菌感染患者的隔离措施耐甲氧西林/苯唑西林的 金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA ）其他多重耐药菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制
9、，减少人员出入严格限制，医护人员相 对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循医务人员手卫生规范遵循医务人员手卫生规范遵循医务人员手卫生规 范眼、口、鼻防护近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）进入病室戴口罩，近距 离操作戴防护镜（吸 痰、插管等）近距离操作戴防护镜（吸 痰、插管等）隔离衣可能污染工作服时穿隔 离衣应穿次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离 衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或 火菌专用，用后应清洗灭菌用后应清洁、消毒和/或 火菌物体表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹 布专用，擦拭用抹布用 后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位清洁消毒终末
10、消毒床单位清洁消毒标本运送密闭容器运送防渗漏密闭容器运送， 夕卜包装污染时加套袋密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出污染环境无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈， 连续两次培养阴性临床症状好转或治愈五、医务人员手卫生规范（全员熟记）WS/T311-2009，2009-04-01 发布，2009-12-01 实施15、什么叫手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎 屑
11、和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的 过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用 手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可 具有持续抗菌活性。16、洗手与卫生手消毒的原则是什么当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和 流动水洗手。 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗 手。17、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位 时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分 泌物、排
12、泄物、伤口敷料等之后。 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。、 接触患者周围环境及物品之后 处理药物或配餐前。18、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品 后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。血源性病原体职业接触防护导则（全员知晓）19、什么是标准预防是指认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进 行隔离，不论是否有明显的血液污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接 触上述物质者，必须采取防护措施20、标准预防防护措施有哪些包括手卫生，根据预期可能的暴露选用
13、口罩、帽子、手套、隔离衣、 护目镜或防护面屏，以及安全注射。七、关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 发布并实施21、多重耐药菌定义卫生部要求医疗机构应当对哪些耐药菌加强目标性 监测（医生熟记）是指有多重耐药性的病原菌，为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类 红霉素、B-内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药，而不是同一类三 种。加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌 （VRE）、产超广谱P-内酰胺酶（ESBLs ）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠 杆菌科细菌（CRE）（如产I型新德里金属P-内酰胺酶NDM-1 或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动
14、杆菌等实 施目标性监测。22、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些（全员熟记）加强医务人员手卫生；严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，首 选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房 间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导 管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间；切实遵守无菌技 术操作规程；加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使 用；加强抗菌药物的合理使用；加强对医务人员的教育和培训。 八、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）卫医发【2004】108 号,发布,实施23、艾滋病病毒职业暴露分几级（全员知晓）分为三级，分别为：一级暴露、二级暴露、三级暴露24、医务人员职业暴露如何处理（全员熟记）医务人员职业暴露处理流程完整皮肤发生肥业暴露后动水清洗污染的皮肤粘膜损伤 皮肤刺伤用生理盐水冲洗粘膜，反复冲洗干净 75%酒精在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤 出损伤 处的血液，报告科室负责人进行预防内上报医院感染踪或者碘九、医疗废物管理条例（全员知晓水和流动水冲伏消毒25、什么是医疗废物指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其
