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1、终末病历抽查情况通报专家对临床各科室终末病历进行抽查，每科各抽查5份， 现将抽查情况通报如下：内一科：1312876：病程记录日期有涂改1312802:1、住院首页无身份证号2、病例记录有别字， 等大等园应为“圆” 3、住院病人修改该姓名证明中无医院 医务处意见及医务处主任签字1313242： “医患沟通记录单”中最后签名的医师未在参 加沟通人员之列1312846：有别字液体石蜡，不应写成“腊”1308958 :无身份证号，病历续纸页眉填写不全（无姓 名及住院号）ICU转内一：1312968： 1、病案首页出生日期未填写；2、口 服农药中毒病人在损伤中毒的外部原因：填写不明，实为“生 气后自服
2、”；3、责任护士未签名；4、住院记录诊疗过程书 写简单，未写明所用药物剂量及疗程；5、病程记录中打印 当页出现手写病程记录；6、转出及转入记录中签字医师均 为吴焕英（ICU转内一）；7、医患沟通记录单中，谈话时间 未具体到几时几分；8、化验单黏贴中未填写时间、项目、 红笔书写阳性见过项目；9、拒绝治疗检查申请书中未写时 间；10、转科交接单未注明转出时间、转入时间；11、急诊 科病人交接单到院时间未写日期、生命体征未写、接收及护 送时间均无日期。内二科:1312747合格1312785： 1、诊疗经过中未注明所用药物剂量，化验单 未注明检查日期、项目、阳性结果（红笔）1312637:化验单未注
3、明检查日期、项目、阳性结果（红 笔）1312847： 1、授权委托书无患者本人签名2、化验单未 注明检查日期、项目、阳性结果（红笔）1312738： 1、打印病程医师签名同一人不得打印又手写。 2、化验单未注明检查日期、项目、阳性结果（红笔） 内三科：1309847、1312801 合格1312820:1、首程记录：病例特点检查Bp记录： 130/95mmhg，诊断依据Bp记录：110/80mmhg前后矛盾。病 例特点辅助检查颅脑CT未见明显异常，诊断依据辅助检查 颅脑CT10.4记录脑梗塞，前后矛盾。1311698 :首页填写不完整，过敏史及尸检未填写，病 程记录不完整1311921 :首页
4、填写不完整，病程记录不完整，缺出院 小结及最后一天记录，临时医嘱1026医师未签字。内四科：1311740合格1312180：住院病案首页：出院日期、身份证填写不全1311478 :副主任医师查房记录完全复制主治医师查房 记录，无分析1311805 :病程记录无上级医师签字1311706 :副主任医师查房记录复制主治医师查房记录， 病程记录无上级医师签字内五科：1313389：患者Hb58g/L，输血时未标明Hb58g/L这 一输血指正。1312281： 1、出院记录中出院医嘱过于简单，尤其是服 药情况。2、个人是中育有子女不妥，应注明子女数量及性 别。3、发现肌酐升高班纳差4天，但鉴别诊断与
5、肺结核、 化脓性脑膜炎，牵强。4、2013.11.4B超示有肾积水、肾盂 宽约2.0cm无处理意见及相应科室会诊记录1313140：贾凤岐主任的查房记录应写为会诊记录1312909 :出院记录中出院医嘱过于简单1312432:化验单未注明检查日期、项目、阳性结果（红 笔）外一科：1312789（西）：1、住院病例首页无住院医师签字；2、 无重大外伤史及6年前曾因胃癌在人民医院行根治术（语句 不通）；3、化验单无标注检查项目及日期。1312782 （西）：1、辅助检查中：检查日期、项目、结 果（病例书写规范中已取消）2、化验单无注明检查项目及日期。1312737 （西）：1、病案首页无住院医师签
6、字；2、打印 病程记录，同页上出现手写病程记录；3、化验单无注明检 查项目及日期。1312329： 1、首页填写不全，户口地址、联系人关系及 地址；2、诊疗经过中未注明所用药物剂量及疗程；3、打印 病程中有手写病程；4、麻醉医师签名者为无资质人员签名； 5、知情同意书无书写日期及时间；6、化验单未注明检查日 期、项目、阳性结果（红笔）1312662： 1、病案首页：出生日期未填写、无联系人； 2、诊疗经过中未注明所用药物及疗程3、首次病程记录上无 资质人员签字4、打印病程中有手写病程5、化验单未注明 检查日期、项目、阳性结果（红笔）6、行甲状腺B超后病 程中未提及及分析（10月23日）1312
7、721（东）：1、主诉与现病史不符，主诉：上腹部 疼痛不适8小时，伴肛门停止排便、排气。现病史：患者发 病以来大小便正常。2、首次病程记录、入院记录均为无资 质人员签字3、患者因“上腹痛伴肛门停止排便排气入院” 病程记录未显示“排便排气”情况。1313021 （东）：1、现病史：语句不通描述不明确2、入 院记录为无资质人员签名。1313130（东）：1、病案首页：死亡患者尸检填写不全;2、出院诊断与入院诊断不符，入院诊断有肠梗阻出院诊断 未显示1312748 （东）：1、病案首页：死亡患者尸检填写不全; 2、出院诊断与入院诊断不符，入院诊断有右侧甲状腺肿瘤 术后，出院诊断未显示；3、入院记录与
8、首次病程记录为无 资质人员签字；4、术前小结未显示手术者是谁；5、2013年 10月30日上级医师查房记录无上级医师签字。1312943 （东）：1、病案首页：死亡患者尸检填写不规 范；2、入院记录病史中记录发热体温38，体格检查记录 体温37； 3、入院记录、首次病程记录均为无资质人员签 字。外二科：1313182： 1、出院记录中诊疗过程“于今日要求出院， 给予签字”（语句不通）2、化验单无注明检查项目及日期1312988:化验单无注明检查项目及日期1313109:化验单无注明检查项目及日期1312628:首页未填写出生日期。诊疗过程中无所用药物 剂量计疗程1313113： 1、诊疗过程中
9、无所用药物剂量计疗程2、化 验单未注明检查日期、项目、阳性结果（红笔） 神经外科：1313128：应写24小时出入院记录1312594 :临时医嘱自动出院无医师签名1312900 :入院记录家属签字不规范，化验单异常结果 未在病程中提及缺乏分析1312811 :无执业医师证人员书写的病程记录，上级医 师未签字1312812 :外伤创口未提及治疗方案，流血不止不应再 出现活血化瘀原则妇产科：1312997： 1、首页无责任护士签名患者出生日期及身份 证号未填写。2、无执业证医师、上级医师无签名，入院记 录中现病史未填写。共同谈的问题1-5分钟的阿氏评分是否 可以用“”代替“分”。1312972:
10、首页出生日期填写不完整，身份证号未填写， 无责任护士签名。手术记录单中无器械护士签名。1313312:1、首页填写不全，责任护士未签字。2、出院 记录及首次病程记录均无上级医师签字3、手术记录无上级 医师签字4、化验单未注明检查日期、项目、阳性结果（红 笔）1313258: 1、首页填写不全，责任护士未签字；2、医 患沟通记录无上级医师签字；3、化验单未注明检查日期、 项目、阳性结果（红笔）1313178:首页填写不全，责任护士未签字，化验单未注明检查日期、项目、阳性结果（红笔）儿科：赵春霞女：无科主任查房记录1312839 :新农合目录外服务项目及药品知情同意书应 具体到某种药物。1312763 :肝功化验未在病程中体现（且肝功对诊断予 以支持）王爱景之子：病历页码欠清1312703:1、病案首页严重涂改；2、10月24日血分析 结果应属异常但在病程中却为提及，缺乏分析。眼科：1312851、1312744 合格1312779住院病案首页，出院诊断和出院记录不符。1312640病程记录记录不全。1312745术前小结无手术者签字。按“诚信医（2012） 7号文”规定，对以上不合格病历 实施：每份不合格病历罚责任医生10元。望各科室认真加 以纠正，不得重复犯错，并严格按照病历书写标准执行，切 实防止医疗差错。郓城诚信医院2013年11月15日
