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1、股份制合作医院的经验积累、问题及对策之医疗集团化改革的探索与体会江苏康复医疗集团一、经验积累（一） 推进管办分开，政事分开集团在政府主导下进行了体制改革，确定了由政府委托卫生行政主管部门履行出资人职责，实现了经营权与所有权相分离。设立医疗集团理事会、管理层和监事会，形成决策、执行和监督三权既合理分工又相互制衡的运行体系。理事会是集团的决策机构，对出资人负责，行使集团发展、运营的决策权。管理层实行理事会领导下的集团院长负责制，集团院长为集团的法人代表，由理事会任命并对理事会负责，拥有医院的经营管理、干部任免和人事管理权。监事会是集团运行管理的监督机构，对出资人负责，确保集团的发展方向和国有资产的
2、保值增值等。（二） 统筹规划定位，错位发展在集团理事会的统一决策下，编制集团五年发展规划，明确三级核心医院、二级医院、专科医院以及社区卫生服务机构的功能定位和发展方向，推动集团各医院的错位发展与协同发展，构建集团不同层级医疗机构之间的分工协作体系。（三） 创新运行机制，深化内部改革集团根据公立医院改革要求结合实际对各医院的运行机制进行了大胆的探索和创新。一是深化人事分配制度改革，在集团各医院全面实施院科两级负责制和全员聘用制。二是优化财务运行管理，实施集团内三级医院总会计师制度，推行全成本核算管理；完善财务预决算，建立医院总预算管理制度；扩大支出核算范围，严格控制变动成本。三是推进集团信息化建
3、设，成立集团信息中心，与微软公司合作，3 年投入4200 万元建设集团信息系统，对集团各医院信息化建设统一规划、统一投入、统一管理、统一维护，实现集团信息资源跨医院、跨社区、跨区域互联互通、共享利用。四是推动机构改革，按照精简高效的原则，在集团各医院全面推行内部职能机构改革，各医院将原来的20 多个职能科室精简合并成“一办八部”9 个部门。（四） 优化资源配配置，统筹“一体化”建设集团大力推进“一体化”建设，初步实现了集团内部资源的整合。首先是优化布局：根据功能定位，易地规划建设市精神卫生中心；搬迁市儿童医院，在市四院原址建设市妇幼儿童保健医院；新址建设市二院，对医疗集团相关学科进行整合，使其
4、成为专科特色鲜明的综合医院。二是整合资源。成立运行协调机构和相关专业委员会，建立采购配供、消毒供应、信息和社区卫生服务等管理中心；横向整合优势专科，成立集团心血管、产科、儿科3 个临床诊疗中心和集团临检、影像、病理3 个临床诊断中心，提高各医院医疗水平。三是建立规范畅通的转诊机制。实行“一免三优先”服务和医保政策引导，促进转诊病人、慢性病患者到基层就诊。目前，集团所属社区门急诊工作量已占到全市的一半以上。二、集团改革面临的主要问题及原因（一） 管理体制改革未达到预期目标受各方面因素的影响，集团实体化运行并不顺利。目前，政府、卫生行政部门、集团医院的责、权、利仍未完全明确，“九龙治水”的现象仍然
5、存在；集团功能定位不明确，理事会和监事会作用发挥并不明显，在实际中，集团的整体化运营并没有达到预定目标。其主要原因：一是配套政策不够完善，公立医院改革牵涉面广，涉及部门众多，改革存在一定的阻力。医保政策、编制管理、补偿机制等有关配套政策尚不完善、不同步，极大地制约了公立医院改革各项措施的顺利推进。二是改革推进力度后劲不足，自集团管理体制基本建立以后，管办分开、政事分开的深层次推进力度已明显不够，集团实体化运行改革已进入“深水区”。（二） 集团运行压力不断加大集团医院经济运行压力加大，生存和发展困难显著加剧。究其原因：一是政策性亏损的影响。受医疗服务价格调整、药品顺价作价、耗材双控、慢性病及诊疗
6、目录的调整，仅集团所属市第一人民医院每年收入减少就近1 亿元。二是政府财政投入的不足。公立医院改革以来，集团各医院在社区建设、信息网络、人才培训等方面投入了大量的财力，但是财政拨款没有能够按照上级的有关规定逐项投入到位。截至2012 年9 月，集团各医院基本建设项目投入7.29 亿元，累计银行贷款达8.5 亿元。加上国家紧缩金融政策的影响，负债资金成本还将大幅提高，医院面临的压力将更为沉重。（三） 受医保政策影响愈发明显镇江从“两江”医改试点以来，坚持“迈小步，不停步，不走弯路回头路，争取年年有进步”，不断推进医疗改革，为全国医疗保险制度改革做出了特殊的贡献。同时，也使医院医疗行为更加规范，更
7、加注重科学管理。但是，集团各医院的发展受到了现行医保政策的极大影响。一是筹资缴费比例与镇江高保障的医疗保障水平不相适应，由于参保待遇偏高，在基金总控的前提下，压力最终会传递给各级医疗机构。医院越大、服务越好、技术越高，业务量越大，亏损越大，自1994 年医保“两江试点”以来，由于本市医保政策“总量控制”的特性，集团各医院超总控累计已达2.8 亿元。二是导致医疗技术、经济总量与周边城市同等规模医院的差距不断加大。因为医院怕过多的超总控，导致医院在开展新技术新项目时举步维艰；同时，因为经济效益的落后，直接导致医务人员薪酬相对较低，人才引进受到很大制约。三、 应对措施（一）进一步推动集团的实体化运营
8、，提高运营效率与效益一是切实发挥理事会的实际作用。在集团基本架构已经搭建的基础上，明确按照集团改革的既定目标，实现政府和卫生行政部门的权力下放，真正发挥理事会在集团中的核心作用。由理事会对医院运营中的重大问题、重要人事任免、重大项目投资、大额资金使用等事项进行决策。二是探索建立“产权明晰、责任明确、政事分开、管理科学”的现代医院管理制度。要明确建立“现代医院管理制度”是医院发展的必然趋势，积极借鉴企业和国内外医疗机构的先进管理经验，从体制机制改革入手，进一步推动管办分开、政事分开。逐步建立起现代化的人才竞争机制、健全的绩效考评机制和激励机制、公平的晋升机制，引入全面质量管理（TQC）、国际医院
9、管理标准（JCI）等质量管理体系，建立和完善医德医风监督体制等，通过现代化的管理模式来提高效率，提升服务质量，节约成本，增进效益。在体现公益性的同时，调动医务人员的积极性。三是进一步整合资源。按照区域卫生规划和镇江城区人口布局特点，对集团下辖综合性医院、专科医院、社区卫生服务中心进行进一步的资源整合，加大集团内部对口支援和帮扶力度，实现集团内部的人力资源和医疗资源的真正共享。（二）同步推进改革，为集团化改革营造良好氛围一是要明确政府出资人职责。进一步落实政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策，确保补偿机制落实到位，并尝试探索由市
10、级财政化解债务，由财政保证公立医院向社会提供医疗服务运转资金。二是要积极探索多元化办医途径。在政策允许的范围内，根据集团的实际情况，对筹资项目资金的需求量、时间的长短、成本的高低等因素，采取不同的资金筹措方式，多渠道筹措资金。三是开展多元化办医，积极引进战略合作伙伴，探索成立医院管理公司、股份制、股份合作制等办医新模式。四是不断完善医保政策。要坚持维护病人利益和医院可持续发展相结合的原则，沟通协调的内容包括医院和社区的服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制、定点医师管理；外地转诊管理制度、外地转诊的手续和费用报销办法、异地安置和长驻外地
11、人员异地就诊和费用报销结算办法等内容。要坚持保障水平与医保筹资（含城镇职工、新农合、居民）相适应，要结合国情、省情、市情，坚持低水平、广覆盖的同时，坚持维护病人利益和医院可持续发展相结合的原则，保障水平应与医保筹资（含城镇职工、新农合、居民）相适应。真正建立“小病在社区、大病进医院，康复回社区，健康进家庭”的服务体系。我国医疗集团刍议一、 存在的问题医疗集团的出现表明我国医疗卫生服务业已经开始向集中化、规模化方向发展。但由于医院所处大环境多变,相关政策不配套,加之医院本身体制机制上存在诸多缺陷,使近几年医疗集团在组建和运转过程中不可避免地出现一些问题。(一) 产权不明晰,产权联结纽带弱化。参与
12、组建医疗集团的医院绝大部分是各级政府举办的公立医院。理论上、名义上这些医院产权明晰, 属于政府, 但实践上、事实上这些医院产权不清, 产权人不到位, 医院法人地位模糊, 兼并、重组后, 资产的所有与归属难以划分清楚, 医院集团和资产重组中产权联结纽带相对弱化。(二) 不具备独立法人地位、集团“集而不团”实际运作困难。目前, 我国松散型医疗集团占主流, 多数医疗集团不涉及资产重组和管理体制创新, 不具备独立法人地位医疗集团只是高等级公立医院简单地把低等级医院作为它们的专科医院、分院。在内部运行机制上尚未打破计划经济时期形成的人事制度和分配制度模式,人浮于事、管理低效的问题依然存在。从集团的组织结
13、构看, 普遍存在的问题是核心医院和成员医院间的关系没有理顺, 导致集团工作责、权、利分离, 缺乏必要的管理权和管理力度, 集团未形成投资中心、决策中心、金融中心等功能一一“集而不团”, 没有产生应有的规模效应, 大部分医疗集团“大而不强”。从集团外部因素看, 由于条块分割、行政隶属部门不同、医保制度限制等原因, 集团实际运作困难, 如集团内部的转诊难以真正展开、缺乏对成员医院的人事权等等。无论是委托管理模式、连锁经营模式还是联合兼并模式、技术合作模式, 若未涉及产权制度的根本改革,则基本上都属于松散型医院联盟, 绝大多数医疗集团仍然是“分灶吃饭”。这种模式操作相对容易, 短期对于医院增强品牌效
14、应、降低运作成本有一定作用, 但貌合神离、带镣起舞的“松散”, 难以真正推动医院内部运行机制的改革, 难以提高卫生资源的综合利用效率, 对实现“三医联动” 改革目标、协调解决社会关注焦点问题、促进医保平稳运作等难以切实发挥作用。(三) 医疗集团外延的扩张重于内涵的提升。目前医疗集团的组建, 多源于医院在激烈医疗市场中寻求发展空间的潜在动力, 往往是大型医院和品牌医院因趋利行为和对自身财力、资源的自信, 大规模抢占市场份额, 所追求的竞争优势集中于比较竞争优势, 如医院的规模、地段、床位数、先进的仪器设备等, ( 由于是“分灶吃饭”, 一些集团出现了内部成员医院互相抢夺病源,“窝里斗”的现象。)
15、而较少注重持续竞争优势, 如人才结构、人才培养、科研水平和真正健全的管理体系; 医院集团化的微观初始目标未能与社会总体期望和要求相结合, 集团发展更为关注市场份额、经营和利润, 而对于协调解决社会和政府关注的诸如控制医疗费用过快增长、药品市场混乱、大型仪器设备过度添置和利用、服务态度不佳等问题, 缺乏内在利益驱动机制和动力, 对于实施科学合理的区域卫生规划等宏观问题更缺乏热情。( 四) 医疗集团发展过程中法律法规建设滞后。国家医疗卫生体制改革及相关法律法规建设滞后, 阻碍了医疗集团进一步发展。现阶段, 在政府财政投人不足, 公立医院必须在医疗市场上取得收人、维持生存的情况下, 公立医院的社会定
16、位与市场定位存在较大差距, 从而使公立医院无所适从或干脆自行其事。因此, 在监管机制严重缺失的状况下, 部分公立医院(集团)行为与其应履行的社会目标相背离, 趋利行为大于社会责任, 形成“非营利性医院往往都是最营利的医院”之怪现象, 一些公立医院(集团)利用公共资源从事免税的“特需医疗服务” 营利和非营利联姻, 财政和市场通吃, 进一步使稀缺的公共医疗资源偏离了大多数人民群众和低收人人群的需求。二、 解决的措施医疗服务市场的特殊性, 决定了市场化不可能解决全部问题, 但市场能够有效配置资源。借鉴国际经验,目前我国在医疗体制改革、优化配置卫生资源的过程中, 应考虑有效融合“有形之手”和“无形之手”的力量, 在政府起主导作用的前提下, 引人市场竞争机制, 从而既发挥市场的优势又遏制市场的劣势, 提高现有医疗卫生体系的运作效率, 在保证医疗服务提供公平性和可及性的基础上, 满足人民群众的多层次、多样化需求, 充分发挥医疗服务业的独特优
