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1、沟槽回填分项工程检验批质量验收记录（球墨管）工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责 人回填材料中粗 砂管材品种规 格PE63、PE32、PE25、DN50回填深 度0.6M地面情况土路基质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单 位验收记录ite项目1管区范围内的回填材料要求第6.4.1条符合要求符合要求2不得带水回填第6.4.2条符合要求符合要求3沟 槽 回 填 时管区范围内不同部位 的投料、回填、夯实 方法第6.4.3条第1、2款符合要求符合要求回填时的管道保护第6.4.3条第3款符合要求回填后 管道竖 向变形钢管A0.03D无止1项/化学管材A0.05D无止1项项目1回
2、填图度及顶向第6.4.4条回填达到规定图度，表向平整符合要求2当有回填 压实系数 要求时，沟 槽管区范 围内的回 填压实系 数（）管道两侧第6.4.5条90929091909592939290符合要求管顶以上300mm 范围878888909192928888923附属构筑物周围的回填第6.4.6条符合要求符合要求施工单位检查评定结果：经自检，符合设计图纸及相关规范要求。项目专业质量检查员：年月日监理（建 设） 单位验收结论：经验收，符合设计图纸及相关规范要求。专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年月日管道设备（阀门）分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批 验收部位施工单位项目经理施工
3、负责人设备品种、规格PE63给水管接口连接方式螺栓连接设备基础结构形 式软封密质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记 录主 控 项 目1管道设备的产品质保资料、品 种规格及各项性能第10.2.1条符合设计文件规定，产品质量 保证资料齐全验收合格2管道设备及各种附件的安装 及管道连接第10.2.2条符合设计文件规定及运行功能 要求，无渗水及偏移现象验收合格3管道设备安装的调试（测试）第10.2.3条阀门运行正常，符合设计文件 及产品使用说明书要求验收合格4L管道设备防腐绝缘的性能第10.2.4条符合设计文件要求验收合格股 项 目1结构形式第10.2.5条验收合格备许差 允
4、偏平向尺寸20基 础厚度设计规定顶血局程0, -202管 道设置 位置轴向、横向10验收合格高程0, -10地脚螺栓外露1/3-2/3 螺栓 直径洛3法兰螺栓外露与螺母齐平 或0 1倍螺 距装 允 偏 差阀门是水平度、垂直度0.5%阀门水平度、垂直度2%闸门 启闭 机底座水平度2%底座垂直度3%轴套同轴度2%3管道支架、支工作类型、构造、规格 以及安装位置和工作状 态第10.2.7条 第1、2款符合设计文件及相关规定要求验收合格允许偏差支架顶血局程1.5支架水平度L/1500支座中心位置10座 的地脚螺栓（锚栓）中 心5安 装弹 簧工作圈数0半圈自由状态卜，平均节距支 架弹簧各圈节 距10%两
5、支承面与 弹簧轴线垂 直度自由高度10%4管道设备的防腐第10.2.8条表面尢污物，防腐层完好验收合格施工单位检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格。专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年月日检验批质量验收记录管道铺设分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位上海联明新和建筑工程有限公司项目经理施，负贝人工程技术要求：道路铺设：PE63: 1276.5MPE32: 121MPE25: 97MDN50车冈塑：24M质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设
6、）单位 验收记录主 控 项 目1道路埋设深度符合设计，平直和顺，无扭曲234567股 项 目41高程士 1057-9-322水平轴线位置15符合要求34567施工单位检查评定结果：合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）验收结论：单位专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年月日PE管材安装分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批 验收部位施工单位项目经理施工负责人品种、规格PE63 PE32 PE25 DN50接品连接方式熔热连接质量验收规范的规定施工单位检查 评定记录监理（建设） 单位验收记录主 控 项 目1管及管件的产品质保资料、各 项性能及表面质量缺陷第 4.2.1质保资料齐全，外
7、表面无 凹坑、划伤等缺陷2胶圈及其他接口连接件的产品 质保资料集各项性能第4.2.4条质保资料齐全，性能符合 规范要求3采用胶 圈承插 式连接承、插口中轴线同心第4.7.1第1款无破损、开裂等现象插口推入深度第4.7.1第2款符合要求承插后，胶圈位置第4.7.1第3款胶圈位置正确，无扭曲4熔热对 接焊缝外观检查第4.7.2条第2款、第5款第1 项符合要求破坏性检验或翻边 切除检验第4.7.2条检验合格第6.3.4条第3款检验合格5PE管鞍形熔焊连接第4.7.3条焊缝严密，无塌陷股 项 目6法兰、钢塑过渡接头连接第4.7.4条1管及管件的产品外形尺寸第4.2.5条符合要求2安装前，检查胶圈第4.
8、2.7条胶圈无割裂、破损3接口连接 前准备承插连接第4.7.5条第1、2款连接范围清洁、尺寸合格熔焊连接第4.7.5条第1、3款连接向平行、光洁4胶圈承插式连接时， 承插口的环问间隙第4.7.6条间隙均均一致5过滤连接件的钢制件防腐第4.7.6条施工单位检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求。项目专业质量检查员：年月日监理（建设） 单位验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格。专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年月日PE管分项工程质量验收记录工程名称分部（子分部） 工程名称检验批数施工单位上海联明新和建筑工程有 限公司项目经理项目技术 负责人分包单位分包
9、单位负责 人分包单位 项目经理在舁 厅P检验批名称（桩号、路段、部位）施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1234578910111213施工单位检查结论：项目专业技术负责人：年月日监理（建 设）单位验收结论：专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员） 年月日分部（子分部）工程质量验收记录工程名称结构类型分项， 程数量施工单位技术部门 负责人质量部 门负责人分包单位分包单位分包技术负责人负责人分项，程名称检验批 数（份）施工单位检查评定验收意见1PE631符合要求2PE321符合要求3PE251符合要求4DN501符合要求5678质量控制资料安全和功能检验报告观感质量验收验收单位分包单
10、位项目经理：年月日施工单位项目经理：年月日勘察单位项目负责人：年月日设计单位项目负责人：年月日监理（建设）单位总监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年月日沟槽开挖及管道基础分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批 验收部位施工单位上海联明新和建筑工程有限公司项目经理施工负责人沟槽断面尺寸400mm沟槽开挖深度600mm基础结构形式士路基质量验收规范的规定施工单位检查 评定记录监理（建设）单 位验收记录主 控1沟槽基底土质要求第6.2.1条符合要求符合要求2管沟槽基B表卸第6.2.2条符合要求符合要求项 目道 基 础第1款天然土基扰动或超挖第6.2.2条第2款符合要求结 构 基 础结构层厚度设计规定符合要求砂、砂砾石基础的 压实系数第6.2.2条第3款符合要求混凝土基础的抗压 强度第6.2.2条第3款符合要求3轮J槽的深度、轴线位置第6.2.3条符合要求符合要求股 项 目1沟槽线形第6.2.4条符合要求符合要求2沟槽允 许偏差 (mm)沟底 高程
