《安全标准化考评申请及自评报告样式》由会员分享，可在线阅读，更多相关《安全标准化考评申请及自评报告样式（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件1甘肃省危险化学品企业安全标准化考核申请表申请单位（盖章）： 一、基本情况调查单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱有否倒班情 况 有 否如有，请注明倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1本次申请的考核为： 一级企业考核 二级企业考核 三级企业考核 2如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：4安全标准化牵头部门：5现场考核时您希望使用何种语言？ 汉语 英语 其它6计划在什么时间考核? 7企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准
2、化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务8申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名 称用 途数量（吨）属 性9如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容上年度销售收入： 油库容量： 仓储面积： 液体化工库容量：1 近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 2可能造成较大安全、职业键康影响的活动、产品和服务：我公司是危化品生产单位，其所属的化工生产装置使用的原料和生产的产品大部分都是易燃、易爆、腐蚀性强和有毒有害物质。企业多年来教育员工精细化操作，加强巡回检查，认真严格执行操作规程，班前
3、讲安全，认真交接班，工作有确认。并在产品销售与客户服务中严格公司质量体系方针、目标有效性和持续性改进。3安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）安全生产是企业永恒主题，近几年来，我公司一直把安全管理工作作为本企业的首要任务和头等大事来管理，企业各级管理负责人，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的工作方针，认真执行“安全生产法”，结合本企业安全生产的工作特点。扎扎实实夯实各项安全管理基础工作。坚持领导抓管理，全员都是安全责任人，定期对危化品进行隐患排查、隐患消除工作，定期对职工进行健康体检，企业安全生产全面有效受控。企业领导层和员工的安全意识，安全管理水平、安全发展的
4、理念都有不断的提升。为企业安全管理工作和安全生产奠定了良好的基础。4有无特殊危险区域或限制的情况：注：生产企业填写上年度销售收入；经营或储存企业填写油库容量、仓储面积、化工库容量。三、其他信息1贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？ 是 否2在提交申请书时，请同时提交如下文件： 1）企业基本情况简介（包括生产工艺线服务主要过程的流程图或示意图）； 2）安全标准化工作自评报告； 3）危险化学品建设项目安全许可文件； 4）营业执照和危险化学品相关行政许可证书（复印件）； 5）危险化学品单位登记证书（复印件）； 6）法人或委托法人资格证明； 7）企业主要负责人和安全管理人员安全管
5、理资格证书; 8）地理位置图及厂区平面示意图； 9）主要生产设备和特种设备检测检验清单； 10）安全标准化管理制度清单； 11）企业安全生产方针、目标 12）一年来安全投入清单； 13）重大风险和危险化学品重大危险源清单； 14）适用的安全生产法律法规和其他要求清单企业自评得分： 分企业自评结论：法定代表人签名： （申请单位盖章）日期： 年 月 日四、说明1为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至 。2申请考核的企业应承担下列义务：（1）依据危险化学品从业单位安全标准化通用规范及其它有关行业安全标准化实施指南规定实施安全标准化并有效运行；（2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息
6、。联系人：地 址：邮 编：电 话：传 真：Email：附件2甘肃省危险化学品企业安全标准化考核评级推荐（审核）表企业名称申请考评等级 一级企业 二级企业 三级企业 （申请单位盖章）2011年 3月 14 日10项一级要素企业自评得分一级要素权重系数标准分自评得分负责人与职责0.10100风险管理0.15100法律法规与管理制度0.10100培训教育0.10100生产设施及工艺安全0.15100作业安全0.12100产品安全与危害告知0.08100职业危害0.05100事故与应急0.05100检查与自评0.10100自评总得分区县安全生产监管部门意见 推荐 审核同意（单位盖章）年 月 日附件3X
7、X公司安全标准化自评计划（2010年）编制：审核：批准：时间:XX公司2010年安全标准化自评计划表编号:XX/XX-XX-2010自评目的评价公司在施行危险化学品从业单位安全标准化通用规范上的符合性、适宜性和运行的持续有效性；申请甘肃省考评机构的考评。自评依据危险化学品从业单位安全标准化通用规范(AQ 3013-2008)；公司与规范相关的文件；相关法律法规；自评范围公司部门及各二级单位自评成员日期时间部门 /内容2010.12.282010.12.292010.12.309:009：30首次会议（公司领导班子成员、各部门负责人、自评小组成员参加）9：3015：3015：3017：009：0
8、011：30 13：3017：009：0010：0010：0010：3010：3011：3013：0014：3014：30-16：0016：00-17：005.1.1/5.1.2/5.1.3/5.1.4/ 负责人与责任5.2.1/5.2.2/5.2.3/5.2.4/5.2.5/5.2.6/ 风险管理5.3.1/5.3.2/5.3.3/5.3.4/5.3.5/ 法规与制度5.4.1/5.4.2/5.4.3/5.4.4/5.4.5/5.4.6/ 安全教育5.5.1 生产设施建设“三同时”5.6.1/5.6.2/5.6.3 作业安全5.7.1/5.7.2/5.7.3/5.7.4/5.7.5/5.7.
9、6/ 产品安全5.8.1/5.8.2/5.8.3/ 职业危害管理5.9.1/5.9.2/5.9.3/5.9.4/5.9.5/5.9.6/ 事故与应急5.10.1/5.10.2/5.10.3/5.10.4 检查与考核质检站5.2.2风险评价5.3.4 安全操作规程5.9.5 应急救援器材5.10.4 绩效考核5.7.3 化学试剂的MSDS5.10.1 安全检查5.4.5 日常安全教育生产部、安全环保质量部、各二级单位5.2.2/5.2.3/5.2.4/5.2.5风险评价与风险控制5.3.4/5.3.5 安全操作规程及其修订5.5.2 生产设施管理5.8.2 作业场所职业危害管理5.5.5 关键装
10、置及重点部位5.6.5 变更5.5.1/5.5.2/5.5.4/5.5.5 生产设施及其检维修5.6.1/5.6.3 作业证与直接作业环节经理办5.1.3/5.1.4/ 机构设置与职责、注安配置5.4.1/5.4.2/5.4.3/5.4.4/ 人员培训5.10.4 绩效考核财务部5.1.5 安全生产投入、工伤保险、风险抵押金供应部部5.6.4 承包商与供应商管理5.8.3 劳动防护用品采购与管理销售部5.7.3 安全技术说明书和安全标签5.7.6 产品危害的告知董事总经理5.4.1/5.1.2/5.1.3/5.1.4/5.1.5/ 负责人与责任5.2.6/ 危险化学品重大危险源管理5.3.3/
11、 法律法规的符合性5.5.3/ 关键装置及重点部位管理5.8.3/ 劳动防护用品的配备5.9.4/ 应急指挥系统末次会议（与会人员全体）附件4安全标准化一级要素权重系数和考核总分值的计算方法一级要素权重系数得分计算方法负责人与职责0.10每个一级要素满分为100分，各一级要素的考核得分乘以各自对应的权重系数，然后加和得到安全标准化考核总分值，计算方法如下：式中总分值；权重系数;i各要素得分值；n要素个数。企业不涉及本规范中的某些要素时为缺项，按零分计。要素得分值折算方法如下：式中实得分值；扣除缺项后的要素满分值。风险管理0.15法律法规与管理制度0.10培训教育0.10生产设施及工艺安全0.15作业安全0.12产品安全与危害告知0.08职业危害0.05事故与应急0.05检查与自评0.10 附件5甘肃省危险化学品企业安全标准化 自评/考核报告企业名称：企业地址：电话： 传真：
