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1、 2022年度医疗质量持续改进计划撰写人：_日 期：_2022年度医疗质量持续改进计划一、改进计划(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实。会诊制度、危重患者抢救制度、交接班制度、报告书写规范等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。(二)报告书写1.超声报告书写规范的学习和领会，临床、医技科室医疗质量考核手册讲解和学习；2.报告写中的及时性和完整性；3.报告的全面性和准确性；二、具体措施1.
2、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4.定期_进行“三基”培训、技能操作培训。5.加强超声报告书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习两次。医疗质量持
3、续改进计划活动方案为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，强化医疗服务监管制度建设，在开展_医疗安全百日专项检查的基础上，结合医药卫生体制改革、持续开展医院管理年活动和创建“平安医院”工作需要，特制订医疗质量持续改进计划活动方案(以下简称“方案”)。一、指导思想坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，以_为指导，紧紧围绕医药卫生体制改革要求，加强医疗服务监管，深化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，切实维护群众的健康权益。二、活动目标及范围医疗质量持续改进计划活动以三年为一个周期，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标，在全市各级
4、各类医疗机构中开展，重点是二级以上医疗机构。三、_管理市卫生局成立医疗质量持续改进计划活动领导小组(以下简称领导小组，见附件)，负责制订医疗质量持续改进计划活动方案并_实施。领导小组下设办公室。成立相应的医疗质量持续改进计划活动_，制订具体活动计划，落实工作责任，确保活动顺利实施。四、活动内容持续质量改进，是在全面抓好质量管理基础上，趋于更注重过程管理、环节质量控制的一种质量体系管理方法。以建立完善质量管理_体系、改进质量评价考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建质量管理教育培训体系为主要活动内容。(一)进一步建立健全质量管理_体系进一步建立健医疗质控_，确定对医疗质量管理的主体地位，完善运
5、行机制，落实质控标准与管理制度，提升医疗质量监管水平。成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，加强本单位的医疗质量_领导工作；要设置配备相关医疗业务管理科室；重点加强医务科管理能力建设，配足配强医务科管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合，推进医院质量管理水平的不断提高。(二)进一步改进质量评价考核体系认真贯彻执行上级制定的医疗技术管理规范、诊疗指南和评价标准。结合本市实际，制订和完善质量检查标准；探索多种形式的检查、评价和考核方法，不断改进和创新质量评估方法。实行质量管理专家准入制，建立医疗质量监督员制度，加强日常质控评价考核工作。(三)建立质
6、量信息报告分析体系建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。医院质量管理部门要全面收集相关信息，报告医院质量管理委员会，并针对存在的问题及时研究，采取有效改进措施，同时将相关信息与改进措施上报卫生局。(四)建立健全质量管理教育培训体系充分依托各类质控_和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作。建立一支质量管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量管理中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展示范教育。医疗机构要充分利用信息网络技术，建立院
7、内质量培训的数字化教育平台。四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改进，确保医疗质量和医疗安全。五、重点工作紧紧围绕医疗质量持续改进计划活动的主要内容，抓住八方面重点工作，推进持续质量改进计划。(一)贯彻实施医疗技术临床应用管理办法医疗机构要建立健全本单位医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，加强第一类医疗技术应用前的审核与备案工作，严格实施中的管理与评估工作；认真做好第二类和第三类医疗技术临床应用前申请工作。要建立和完善手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，加强医师的专业技术能力审核和手术权限授予工作，并
8、实施动态管理。(二)推进单病种质量管理和临床路径的实施单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，降低医疗费用的重要措施。(三)切实加强重点领域质量管理工作落实中国医院协会年度“患者安全目标”，加强重点领域的质量控制管理，严格执行部、厅制定的质量管理与技术规范，活动期内重点抓好以_面的质量管理工作：1.加强医院感染预防与控制的各项工作。医疗机构要不定期开展新生儿病房、监护室、感染性疾病科、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，卫生行政部门进行定期督查，及时梳理整改重点部门医院感染管理中存在的问题，消除安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。2.加强手术病人安全管理。建
9、立和实施手术安全核对表制度；麻醉操作主治医师负责制度。规范麻醉工作流程，做好麻醉术前充分准备，加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生。加强患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现和解决各种麻醉意外和并发症，确保手术安全管理制度的落实。3.推进临床合理使用抗菌药物。医疗机构要贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、卫生_抗菌药物临床应用管理有关问题_，建立健全抗菌药物分级管理制度、抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，严格控制类切口手术预防用药。严格落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及
10、时予以干预，切实采取措施推进合理用药工作。4.加强临床用血监管。各临床用血单位要切实贯彻执行好临床用血管理办法和临床输血技术规范，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。5.加强急诊管理。贯彻执行_部急诊科建设与管理指南(试行)，加强人员、设施设备标准化配置，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。(四)贯彻实施坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境，提高服务效率；加强门诊管理部门人员配备，明确部门职责，完善与落实门诊管理制度、门诊质量监控和奖惩制度；方便群众就医。同时通过媒体、院内告示、发放宣传资料等形式
11、，加强门诊管理规范的宣传，提高群众正确择医、就医意识。卫生行政部门定期开展办法执行情况的督查，并邀请社会人士和媒体参与监督，以进一步提高门诊服务质量和病人满意率。(五)加强护理安全管理提高临床护理服务质量。贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，体现人性化、高质量的护理服务，努力提高医院基础护理合格率。完善护理质量管理评价机制，加强病情观察，强化护患沟通，提供用药、治疗、心理护理、康复、健康指导等规范服务，实现各项护理质量管理指标，促进护理质量持续改进，确保护理工作的安全有效性。医疗质量管理和持续改进计划及实施方案一、医疗质量管理和持续改进实施方案1、临床科室医疗质量管理小组要完
12、善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实;要提高医疗水平，保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；各临床科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。4、促进临床科室合理用药
13、，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师_小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档
14、案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。10、加强精神科量表在临床上的应用；建立完善的急诊急救制度，责任到人；加强对卫生法律法规知识的学习；加强精神科新理论新进展的学习。二、具体计划1、_月完善、量化、细化医疗质量的控制体系。2、_月根据_部新版病历书写规范制订我院病历评价标准，组建
15、我院病历检查小组，制订核心制度考核评价细则，加强对病历质量和核心制度的监控管理。3、_月医疗纠纷防范培训、病历评比、疑难病例讨论、“三基三严”及核心制度考试。4、_月急诊急救知识培训，运行及归档病历的考核评价。5、_月外出学习进修医生学习汇报，“三基三严”及“法律法规”考试。半年工作总结。6、_月神经系统疾病影像学诊断，疑难病例讨论，医疗核心制度考核。7、_月卫生法律、法规讲座，病历评比，运行及归档病例考核。8、_月急救知识培训，临床科研知识培训，心肺复苏技能考核，医师定期考核。9、_月精神科新理论新进展专题讲座，疑难病例讨论，运行及归档病历评比。10、_月缺血性脑血管疾病诊疗进展，“三基三严”及法律知识考试，核心制度考核。_年医疗质量持续改进为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据_执业医师法、_护士管理办法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，特制定我病区医疗质量持续改进方案。一、医疗质量管
