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1、工伤赔偿仲裁申请书三篇 篇一：工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书申请人：保xx男汉族生于1971年10月4日系xx装卸运输服务企业职员现住xxx县xx乡白牙合村22号身份证号：xxxxxxxxxx电话：xxxxxx被申请人：xxx装卸运输服务企业住所地：xx县xx镇xx道204号。法定代表人：孙xx电话：1389982xxxx申请事项：1、依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用元；2、依法裁决被申请人支付申请人护理费合计3440元(前期住院护理费29天*80元/天=2320元+后期护理费14天*80元/天=1120元)；3、依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资3000元/月*
2、12个月=36000元；4、依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费30元/天*43天*2人=2580元，及营养补助费30元天*43天=1290元；5、依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金18个月*3000元/月=54000元，一次性伤残补助金9个月*3000元/月；以上五项累计：126310元。事实和理由：2021年8月4日早上8点30分左右，申请人在中央粮食贮备库xxx直属库推移履带运输机旁工作时，不慎被脚下的粮食滑到，被行进过程中的履带运输机轮辗伤左腿。后由装卸队队长孙xxx送至xxx医院住院诊疗。被诊疗为：左股骨远端闭合性骨折。后申请人因须后期诊疗，于2
3、021年9月3日，住进xxx县人民法院进行后期诊疗，其医疗费用9000元。2021年5月7日，经xxx区劳动能力判定委员会判定，判定为九级伤残。总而言之，为了早日处理双方当事人的纠纷，维护申请人正当权益不受侵害，申请人依据劳动法、劳动协议法及其相关法律要求，特向贵委员会提起劳动仲裁，望贵仲裁委员会依法公正裁决。此致xxx县劳动争议仲裁委员会申请人：2021年6月13日篇二：工伤保险待遇仲裁申请书仲裁申请人：王某，男，汉族，某年某月某日出生，身份证号000000000000000000，住某某市某某镇某某村，电话00000000000。被申请人：某某有限企业，住某某市江某某街78号，电话0000
4、0000。法定代表人：黄某仲裁请求：一、请求解除申请人和被申请人的劳动关系。二、请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金：本人工资 7000元/月 9个月=63000元；一次性伤残就业补助金：社平工资 4738元/月 9个月=42642元，一次性工伤医疗补助金：社平工资 4738元/月 4个月=18952元；停工留薪工资：本人工资 7000元/月 6个月=42021元；生活津贴：本人工资 7000元/月 70%3个月=14700元；住院伙食补助费：8元/天15天=120元；护理费：80元/天15天=1200元；医疗费：1000元；判定费：1000元；交通费：500元。以上合计185114元事实及
5、理由：申请人于某年某月某日到被申请人处上班，工种为模工，每个月工资7000元左右。某年某月某日，申请人在工作时右足被电锯锯割伤，后被送往重庆市白市驿骨科医院住院诊疗，住院15天。某年某月某日，重庆市江津区人力资源和社会保障局“某人社伤认字2021000号”认定工伤决定书认定申请人上诉受伤系工伤；某年某月某日，江津区劳动能力判定委员会“津劳鉴初字2021000号”劳动能力判定结论书判定申请人受伤为伤残玖级。现因被申请人未依法向申请人推行支付工伤待遇等义务，申请人为维护自己正当权益，特依据中国工伤保险条例等要求向贵委提出仲裁申请，望秉公裁决。此致重庆市江津区劳动争议仲裁委员会申请人：2021年月日
6、篇三：工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书工伤一次性赔偿申请书申请人：xxx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家眷楼2栋东单元401室。请求事项：1、恳请给受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照料。2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。事实和理由：在2021年9月28日下午3时30分左右，xxx所长驾驶晋HW6699轿车率领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中因为长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后
7、，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立刻送往县人民医院急诊科抢救诊疗。次日入住山西省人民医院骨科诊疗。诊疗为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，造成本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人经常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检验，医生嘱托还需继续休养诊疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2021年12月8日作出(2021)第0012号WZ忻人社工认字工伤
8、认定决定书，申请人受伤系工伤。总而言之，恳请给申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照料。赔偿xxx医药费元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共累计元。此致申请人：xxx2021年12月25日中止工伤仲裁申请书申请人：住所地：法定代表人：被申请人：姓名，民族，年月日出生，住省市区楼室。请求事项：请求依法撤销人仲案字2021第号仲裁裁决书;事实和理由：区劳感人事争议仲裁委员会在审理申请人和被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接造成认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字2021第2号
9、仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合根据中国劳动争议仲裁调解法第四十九条要求“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。一、中国劳动争议仲裁调解法第38条要求，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终止时，首席仲裁员或独任仲裁员应该咨询当事人的最终意见。”在此次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查搜集的证据，企业提交区劳动监察大队年检材料2021年12月正常工资薪金收入明细表”对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未咨询申请人的最终意见，即直接用此证据做为判决依据。显然违反了中国劳动争议仲裁调解法第38条要求，剥夺了申请人的质证权利和
10、辩论的权利。正是因为仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后咨询申请人的最终意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，造成仲裁裁决认定事实错误。该份证据企业提交给区劳动监察大队年检材料2021年12月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察大队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。依据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表和申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。依据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。该份证据为“2021年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人和被申请人之间的劳动争议区间为“2021年12月至2021年5月”。该证据和本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的和本案没相关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。二、中国劳动争议仲裁调解法第46条要求，裁决书由仲裁员署名，加盖劳动仲裁委员会印章。该份裁决书并无仲裁员署名。综上，申请人认为，2021第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺乏法定署名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。此致中级人民法院申请人：201年月日
