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1、蓝合管委发20111号蓝田县新型农村合作医疗管理委员会关于调整和完善2012年新农合补偿方案的通知各镇人民政府，县人民政府各有关部门：2012年，新农合筹资标准为每人每年300元，其中，各级财政补助250元，农民个人缴纳50元。为进一步规范新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，扩大受益面，巩固和发展新农合制度，根据陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发陕西省2012年新农合工作指导意见的通知（陕合疗组发20114号）和西安市新型农村合作医疗协调小组办公室关于认真制定2012年新农合补偿方案的意见（市农合办发201131号）等有关规定，现就调整和完善2012年新农合补偿方案通知如下：一
2、、补偿模式继续实行以住院统筹补偿为主、兼顾门诊统筹补偿和门诊特殊慢性病补偿的模式。二、基金划分新农合基金分为风险基金、门诊补偿基金（用于门诊统筹补偿和特殊慢病补偿）、大病补偿基金和住院补偿基金四部分。其中，风险基金总规模保持在年筹资总额的10%，达到规模后不再提取；门诊补偿基金占年筹资总额的20%（其中门诊统筹补偿基金不超过年筹资总额的19%）；大病补偿基金占年筹资总额的5%；其余基金为住院补偿基金。三、基金使用（一）门诊补偿基金使用。1、关于门诊统筹的补偿标准。门诊统筹工作坚持诊次总额预付制；封顶线实行个人封顶，户内通用，按家庭参合人数100元设定；补偿比例按村级70%、乡级60%进行补偿。
3、一般诊疗费按照西安市卫生局转发陕西省卫生厅关于基层医疗卫生机构执行一般诊疗费项目价格有关问题的通知（市卫发2011577号）执行。在镇卫生院在就诊，一般诊疗费每门诊人次收费10元，个人支付1元，新农合门诊统筹基金支付9元；在定点村卫生室就诊，一般诊疗费每门诊人次收费5元，个人支付0.5元，新农合门诊统筹基金支付4.5元。新农合门诊统筹支付的一般诊疗费应在家庭封顶线内支付。2、关于特殊慢病的补偿标准。特殊慢病实行年度凭票定补，补偿比例统一为60%，个人封顶线为2万元。特殊慢病分为两类：（1）特殊慢病类（年度补偿最高限额2万元）：尿毒症三期肾透析恶性肿瘤放、化疗各类器官移植后用药白血病血友病（2）
4、特殊慢病类（年度补偿最高限额0.5万元）：老慢支心脑血管疾病康复期糖尿病伴并发症精神病再生障碍性贫血肝硬化癫痫系统性红斑狼疮慢性活动性肝炎慢性肾小球肾炎紫癜性肾炎帕金森氏综合症（二）大病补偿基金使用。儿童两病按照西安市卫生局西安市民政局转发陕西省卫生厅陕西省民政厅关于印发开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施办法的通知（市卫发2011558号）执行；耐药性结核病、重症精神病等特殊大病按照全省统一的诊疗方案实施。（三）住院补偿基金使用。1、关于封顶线。封顶线设定为每人每年15万元，其中住院补偿封顶线为每人每年13万元。2、关于住院补偿起付线和补偿比例。乡镇及一级定点医疗机构住院补偿执行分段
5、报销办法，合规费用在300元以下的，取消起付线，按乡级门诊统筹补偿比例报销；合规费用在300元以上（含300元）的，设置80元起付线，补偿比例为90%；县境内的县级及二级定点医疗机构的起付线为200元，县境外的二级定点医疗机构（含市级定点二级医疗机构）的起付线为500元，补偿比例为80%；市级定点三级医疗机构的起付线为1000元，补偿比例为70%；省级定点医疗机构新农合住院报销原起报点改为起付线，三级收费标准的起付线为2000元，补偿比例为50%；二级收费标准的起付线为1000元补偿比例为60%；补偿办法采取起付线以上按比例给予补偿，计算方法：参合患者住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“
6、起付线”之后，按比例补偿。住院患者在上一级医疗机构治疗，康复期转入下一级医疗机构的，不再设置起付线；参合农民中80岁以上、90岁以上老人在各级定点医疗机构的住院补助比例分别提高到80%、90%（不分医院级别）；我县住院患者补偿比例已达到省市规定的各级医疗机构最高补偿比例，中药汤剂、针灸项目和原定的恶性肿瘤、重性精神病、脑出血患者等重大疾病患者按同级医疗机构补偿比例执行，不再提高补偿标准。3、关于外出、急诊和外伤的补偿。在西安市以外务工、居住等的患者，应选择当地各级新农合定点医疗机构就诊，并在住院三日内向县新农合经办中心 备案；确因急诊在非定点医疗机构就诊的，必须在住院三日内向县新农合经办中心
7、备案。报销时须提供务工、居住证明，就诊医院等级证明，就诊医院新农合定点证明（急诊证明）及相关医疗文件等，本人或委托他人在县新农合经办中心办理补偿手续，在指定地点领取补偿款。补偿办法：二级及以下医疗机构起付线为500元/人次，三级及以上医疗机构起付线为1000元/人次；补偿比例参照同级医疗机构补偿比例执行。外伤病例实行先公示后补偿，坚持有第三方责任者新农合不予补偿的原则。补偿办法参照同级医疗机构补偿标准执行。（四）关于新生儿的补偿。当年出生的新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。新生儿随参合母亲
8、享受新农合补偿费用与参合母亲分别结算，与母亲共同享受一个封顶线。（五）关于单病种补偿。根据疾病谱及医疗技术发展情况，新农合住院补偿比例变化情况，对单病种费用定额和补助定额，农民自付定额作相应调整。三级医疗机构住院患者中符合单病种定额补助条件的实行定额补助。四、其他（一）各级定点医疗机构参照西安市新型农村合作医疗协调小组办公室关于明确新农合市级定点医院报销有关问题的通知 ，执行如下规定： 1、全血、成份血及生物制品报销办法：使用全血、成份血及西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011年版）内的生物制品，纳入新农合补偿范围，按规定的补偿比例报销。 2、特殊检查报销办法：特殊检查全部纳入新农合
9、补偿范围，按规定比例报销。三级医院单项单次检查费用在150元以上（不含150元），二级医院单项单次检查费用在100元以上（不含100元）的医疗检查项目，经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，可纳入新农合补偿范围。 3、特殊材料报销办法：特殊材料应首选国产产品，国产材料全部纳入新农合补偿范围，按规定比例报销；合资及进口特殊材料费用的60%纳入新农合补偿范围。使用特殊材料经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，方可纳入新农合补偿范围。以上特殊材料是指在医疗服务项目价格汇编（2006年4月版）中及经物价部门确认的特殊材料。4、院前检查费用的报销办法：住院前三日的检查费用纳入补偿范围。（二）不予报销
10、范围根据西安市新型农村合作医疗协调小组办公室关于印发西安市新型农村合作医疗不予报销范围的通知，新型农村合作医疗不予报销范围（暂行）如下：1、不予报销的项目（1）医疗服务项目价格汇编（2006年4月版）和省、市物价部门通知或批复的收费项目以外的项目；（2）西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011年版）及新农合相关补充规定外的药品的费用；（3）在非新农合定点医疗机构诊疗所发生的费用（急诊、西安市境外就诊除外）；（4）应当由第三人负担的医疗费用；（5）自残、自杀、性病（艾滋病除外）所引发的医疗费用；（6）违反国家相关法律、法规、规定造成的伤害所发生的费用。2、医疗服务项目价格汇编（2006年
11、4月版）中不予报销的费用（1）不予报销费用的综合医疗服务类项目挂号费、体检费、院外会诊费等；超标准床位费（超过普通病房2人间）； 救护车费、取暖费、空调降温费；基本公共卫生服务项目；尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费。（2）不予报销的医技、临床诊疗类项目尸体化学防腐处理费；眼镜配置费；口腔美容修复术的费用，如牙齿漂白术、牙齿矫正、牙再植术、牙科烤瓷等费用；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植的费用；保健性的营养疗法及物理治疗项目的费用；眼科准分子激光治疗仪的治疗费用；（3）不予报销的诊疗设备、材料义眼、义齿、义肢等康复型器具的
12、费用；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：各种家用检测治疗仪、磁疗用品等的费用；埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；镇痛泵、微量泵、胰岛素泵及延长管等项目的费用；各类器官或组织移植的器官源及组织源的费用；各种科研性、临床验证性的一次性医用材料。（4）不予报销的其它诊疗项目各类美容、美体项目及非功能性整容、矫形（斜视、脊柱侧弯、“O”形腿、“X”形腿、拇外翻、唇腭裂等的住院手术治疗除外）等项目的费用，如重睑成形术、隆鼻术、除皱术、增高、减肥等项目的费用；性功能障碍和各种不育（孕）症的诊疗费用及计划生育手术的费用；毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。（三）严格实行参合农民住院转诊制度。参合
13、农民在县级和二级以下医院住院的可自由选择定点医疗机构就诊；所患疾病在县级和二级定点医疗机构不能确诊或确诊后无条件治疗需要到省市定点三级医院住院的，必须办理转诊手续；到西京医院、唐都医院、交大一附院、交大二附院、省人民医院等执行特定收费标准医院住院的，必须经省市三级定点医院转诊。因急、危重症或在西安以外务工、居住等原因无法进行逐级转诊的，可先行住院治疗，但应在7个工作日内向县新农合经办中心 备案。未按规定经过转诊审批的（病情危急患者、特殊病情复诊患者除外），报销时降低报销比例20个百分点。（四）为了保证新农合政策的稳定性，原则上年内不对方案进行调整，确因年底基金沉淀超标，可在年底前开展二次补偿工
14、作。二次补偿工作应在当年内完成，数据统计在当年信息报表中。新的补偿方案从2012年1月1日起实施。附件：蓝田县新型农村合作医疗单病种定额付费标准二一一年十二月三十一日 蓝田县新型农村合作医疗2012年单病种定额标准序号病种名称定额收费标准（元）农民自付费用定额补助金额备 注一级二级三级一级二级三级1阴式分娩6502603901000550450160011504502剖宫产270014001300手术治疗360023001300手术治疗3子宫平滑肌瘤26004002200全切术210023002004001900次全切术或剔除术35505503000经腹腔镜治疗（全麻）4宫外孕230027001005002200手术治疗35006002900经腹腔镜治疗（全麻）5卵巢囊肿单侧200023501204701880手术治疗双侧250028001204202380手术治疗单侧32005002700经腹腔镜治疗（全麻）6稽留流产560720802404807功能失调性子宫出血28004202380
