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1、窗体顶端 贵州省医院评审标准（三级综合医院） 2008-10-23双击鼠标滚屏贵州省医院评审标准（三级综合医院）目 录说明 1贵州省三级综合医院评审标准分值表 2贵州省三级综合医院评审一类指标 4贵州省三级综合医院评审二类指标 5贵州省三级综合医院评审三类指标1、医院管理72、医疗质量管理与持续改进203、医院安全514、医院服务545、教学科研管理与水平 576、技术水平587、统计指标598、附件：技术项目60 说明一、一类指标为否决指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，实行单项否决，在实施方案三类指标中用“*”表示。二、二类指标为准入指标，共14项，每项中的每一条不合格即为该项不合格
2、，不计分，在实施方案二类指标中用“*”表示。三、三类指标为评分指标，实行千分制。四、评分办法1一类指标只评价，不计得分，有一项不符合要求，即为“不合格”。2二类指标只评价，不计得分，14项指标中有三项不符合要求，即为“不合格”。3三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。五、其他相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。贵州省三级综合医院评审分值表项 目分值扣分得分项 目分值扣分得分一类指标只评价，不计分1非手术科室35二类指标只评价，不计分2手术科室35三类指标10003门诊 20一、医院管理2004急诊 251依法执业255重症监护252组织机构和管理256临床检验253人力资源
3、管理257病理质量204医疗管理258医学影像205公共卫生与应急管理259药事管理406信息管理2010输血质量207财务与价格管理3011医院感染管理308建设、设备和后勤保障管理2512病案管理35二、医疗质量管理与持续改进520（五）护理质量管理与持续改进100（一）建立院、科二级质量管理组织25三、医院安全40（二）实施全程医疗质量管理与持续改进401医疗服务安全 15（三）医疗技术管理252建筑、设备、设施安全15（四）主要专业部门质量管理与持续改进3303危险物品及要害部门安全 10项 目分 值扣分得分项 目分值扣分得 分四、医院服务501教学管理与水平 101维护患者合法权益1
4、52科研管理与水平402服务行为和医德医风20六、技术水平1303服务环境及服务流程 15七、统计指标10五、教学科研管理与水平50最后得分 贵州省三级综合医院评审一类指标项 目内 容检 查 方 法检 查 结 果检查记录结果基本标准1医院编制床位和实际开放床位数：三甲800张，三乙600张，三丙500张；2.医院符合三级医院基本标准；3.医院总体要求达到第一周期建设要求。查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。医疗安全4一年内未受到行政处罚；5.一年内内2无定性为完全或主要责任的一级医疗事故； 6.未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重
5、伤，或100万元以上经济损失）。查阅当地卫生行政管理部门相关资料。依法执业7.在规定期限内进行校验，取得医疗执业许可证；8.医院实际开放床位与卫技人员之比在1：1.03以上；9.医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上；10.医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；11.医院不得超范围开展诊疗活动；12.医院建立验收合格的HIV抗体初筛试验室；13.医院不得外包、租赁科室。同上，查医院资料。行风建设14.医德医风无重大缺陷。随机调查200名出入院病人，查医院资料，病人满意度。城市卫生支援农村卫2生15.按照卫生行政部门要求完成城市卫生支援农村卫生工作。不执行或执行中有严重失职的为
6、不合格。贵州省三级综合医院评审二类指标项 目内 容3检 查 方 法检查结果1.87床位使用率实际开放床位使用率不低于90%。查阅医院有关资料和实地考察。2.出院病人平均住院日出院病人平均住院日：三甲15天，三乙14天, 三丙13天。查阅医院有关资料。3.主要科室高级卫生技术人员配备（不含外聘人员）注：A 为主任医（技、护 ）师，B为副主任医（技、护 ）师,C为主治医（技、护 ）师。科室 三甲 三乙 三丙大内科 8A 4A 4A大外科 8A 4A 4A妇产科 2A 1A 1A儿科 2A 1A 2B急诊科 1A 1A 2BICU 1A 1B 1B耳鼻咽喉科 1A 1B 3C眼科 1A 1B 2C口
7、腔科 1A 1B 2C中医科 1A 1B 2C皮肤科 1A 1B 2C康复科 1A 1B 2C病理科 1A 1B 2C检验科 1A 1B 2C药剂科 1A 1B 2C麻醉科 1A 1B 3C放射科 1A 1B 3C核医学科 1A 1B 1C输血科 1A 1B 1C院感科 1B(专职) 1B 1C 查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案，70%科室达不到要求为不合格。 卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室的可暂不考核。项 目内 容检 查 办 法检查结果4.床位主要专科分科数三甲：大内科、大外科床位数相加50%，三乙55%，三丙60%（按实际开放床位数）。查阅有关资料。5.住院病历住院病历甲
8、级率90%。根据卫生部病历书写基本规范（2002年修订版）190号文标准进行评价。6.医院教学与进修1.为高等医学院校教学医院；2.具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。查阅教学医院评估达标相关资料、文件和记录。7.科研课题与成果1.三甲：三年内至少有1项国家级（或2项省部级）科研立项或2项省、部级三等奖（或厅级一等奖）以上成果； 2.三乙：三年内至少有1项省部级（或2项厅级）科研立项或1项省、部级三等奖（或厅级二等奖）以上成果；3.三丙：三年内至少有1项厅级奖以上成果。查阅有关文件、证书和资料。8.完成指令性任务完成率达100%。查阅有关资料。9.卫生技术人员学位1.三甲：硕士以上20名（
9、其中博士5名）；2.三乙：硕士以上10名；三丙：硕士以上5名。查阅有关文件、证书和资料。10.外聘卫生技术人员管理外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。本区域外聘人员报同级卫生行政部门审查备案；外区域外聘人员报同级卫生行政部门批准。查阅有关文件、证书和资料。11.技术准入许可开展的医疗技术符合卫生部门准入许可。查阅有关文件、证书和资料。12.医疗收费收费项目明码标价，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务。实地调查13.药品政策1.药品收入比例：45%；2.药品实行招标；3.无假冒伪劣药品。查阅有关资料，实地抽查14.信息管理医院信息管理符合卫生部门管理要求。查阅有关资料，实地抽查贵州省三级综合医院评审三类指标项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分一、医院管理200（一）依法执业251严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验101医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；2医院应及时进
