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1、长山中心卫生院糖尿病管理方案为了切实做好我镇糖尿病病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的 顺利实施，根据长山镇2011年基本公共卫生服务实施方案具体要求，结合我镇 实际情况，制定糖尿病患者管理实施方案一、目标任务通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立糖尿病患者健康管理档案；组建 糖尿病患者健康管理服务网络；加大对糖尿病患者相关危险因素干预的力度，减少主 要健康危险因素、有效预防控制糖尿病的发生和发展。力争在2011年底前，糖尿病 人群管理率达90%以上；健康体检率达到90%；管理人群 血糖控制率达到100%；二、服务对象根据糖尿病患者管理服务规范对我镇35岁以上原发性糖尿病患者进
2、行规范 管理。三、服务内容（一）、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展 35岁以上居民每年首诊测 血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测量血糖，让患者主动与村 卫生室联系测血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢 病健康体检登记表。（二）、随访：对确诊的糖尿病患者，相应的村卫生室每年提供 4次面对面的随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 16.7mmol/L 或血糖 180mmH 和/或舒张压 110mmHg 有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味 心悸出汗、食欲减退恶心、呕吐、多 饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过
3、速（心率超过100次/分钟）； 体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血 糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI）,检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。（三）、职责分工：（1）、村卫生室，负责对我镇35岁以上人群开展糖尿病患者管理（患者发 现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信
4、息收息等）（2）、镇卫生院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导 村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、 信息收集等）。（四）、分类干预原则：发挥中医中药治疗作用，充分利用中药饮片、中成药、中医适宜技 术等， 对糖尿病的治疗优势。力争建立以中医治疗为主，西医为辅的中西医结 合干预方式。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增 加现有
5、药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目 标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。五）、健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相 结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅 表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判 断。具体内容参照城镇居民健康档案管理服务规范健康 体检表。三、服务要求（一）糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管 理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理 的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）镇卫生院、村卫生室可通过诊断和门诊服务等途径筛查和发现糖尿病患者， 掌握辖区内居民糖尿病的患病情况。（五）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用， 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（六）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（七）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。、
