PY肺栓塞的诊治

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1、肺栓塞的诊治一、与肺栓塞相关的几个概念（一）肺栓塞是指由于内源性或外源性的栓子堵塞了肺动脉或其分支，引起肺循环 受阻，肺实质血液供应受阻的一组临床病埋生埋综合征。栓子来源：1. 血栓：下肢深静脉血栓、盆腔静脉血栓、孤立的腓肠肌静脉血栓、肾下腔 静脉血栓、颈内静脉、锁骨下静脉、右心、中心静脉导管；2. 其它：羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、瘤栓等。（二）肺血栓栓塞症（PTE）:是由于静脉系统血栓脱落所致;来自下肢深静脉和盆腔静脉的血栓 占 80%（50、 90%） 。（三）下肢深静脉血栓（DVT）与肺血栓栓塞症有密切关系：50%的DVT伴PTE，70%的有症状 的 PTE 伴 DVT。（四）肺供血

2、： 1.呼吸性细支气管以上山营养血管 一支气管动脉供血; 2.呼吸性细支气管以 下由肺动脉供血；3.肺静脉逆行供血；4可直接由外界供氧。肺栓塞后支气管肺泡的通气功能仍保持正常或基本正常，肺组织仍存活，较少引起肺梗死。（五）肺梗塞：栓于阻塞肺血管后肺组织发生缺血坏死。（六）血栓形成的条件；1血管内膜损伤：外科妇产科手术、烧伤、外伤。2血液淤滞（高凝）：口服避孕药、真性红细胞增多症、肾病综合、癌症患者。3. 血流缓慢：长期卧床、肥胖、静脉曲张、充血性心衰、妊娠。二、早期识别肺血栓栓塞症的意义：1. 发病率高：69/100000；美国3060万人/年；法国PTE=AMI；我国据栓塞协作组统 计40家

3、医院发病较 90年代增加了近10倍， 且呈逐年上升的趋势。2. 死亡率高：急性大面积肺栓塞 1小时内的死亡率为 11% ；总死亡率占第 3位，居肿溜、 心梗之后；美国每年死亡人数超过10万人。3. 肺血栓栓塞症是可以治疗的：诊治及时、方法正确、 92% 以上的病人可以生存或治愈；有 资料表明，经治疗的 PTE 比末经治疗者死亡率低 56 倍，规范的治疗会明显减少肺栓塞 症的复发率，减少慢性栓塞性肺动脉高压的发生。三、 肺血栓栓塞症的病理生理核心是肺动脉高压1. 肺动脉高压的机理：（1）机械阻塞（2）神经机制：肺动脉内压力感受器机械刺激、化学刺激 肺动脉收缩（3）体液机制：血栓表面活化血小板释放

4、血拴素血管收缩血小板聚集5羟色胺肺血管收缩、舒张血管内皮细胞释放内皮素 =一机械化学刺激2. 低氧血症机理（发生率 85%）未阻塞部位血管扩张、血流增加通气血流比失常 =低氧血症肺水肿、萎陷、不张肺A-V交通=肺内分流=低氧血症肺气道痉挛、肺水肿、肺不张萎陷低通气=低氧血症3. 肺动脉高压与血管床阻塞的关系（1）20-30%的肺动脉阻塞肺动脉压即可升高;（2）30-40%的肺动脉阻塞肺动脉压大于30mmHg;（3）40-50%的肺动脉阻塞肺动脉压大于40mmHg;(4)50-70%的肺动脉阻塞可导致严重肺动脉高压;(5)85%肺动脉断流可致血压下降猝死。三、肺血栓栓塞症的临床类型1. 急性肺心

5、病2. 出血性肺梗死、肺不张3. 难以解释的呼吸困难4慢性反复发作肺栓塞、肺动脉高压(慢性血拴拴塞性肺动脉高压CTEPH)四、肺栓塞早期识别的万法(一)PTE临床表现：1、症状：决定于栓子大小、数量和基础心肺功能；较小的肺栓塞可仅有短暂而轻微的 呼吸困难，大面积肺栓塞可突然死亡。(1) 呼吸困难、气短：80-90%，尤其在活动后加重，伴烦燥、惊恐甚至濒死感。(2) 胸痛：40-70%，可呈胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛；(3) 咯血：20-50%，常见少量咯血、大咯血少见； 呼吸困难、胸痛、咯血肺梗死三联征、出现者不足30%。(4) 晕厥：20%，可为唯一或首发症状；(20%的晕厥可为严重心肺疾病引

6、起，80为 血管神经源性晕厥 )(5) 咳嗽：20-37% ；可达 50%(6) 心悸、发热等。2.体征：(1) 呼吸系统体征：显著特征为呼吸困难，可有持续性紫绀、肺部哮鸣音和/或湿罗音、偶在肺野有血管杂音，合并肺不张或胸膜炎时有胸膜摩擦音肺实变， 胸腔积液相应体征；(2) 循坏系统：心动过速；低血压或休克；颈静脉充盈或异常搏动；右心室抬举性搏动、奔马律、肺动脉瓣第二音亢进或分裂、三尖瓣区 收缩期杂音等急性右心功能不全体征3)深静脉血栓体征： 30-50% ，疼痛和压痛、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重； 半数或以上病人可无自觉症状和明显体征。(二)辅助检查1. 有创检查：肺动脉造影，分为

7、普通肺动脉造影(CPA)和数字减影肺动脉造影(DSA)。金标准(l) CPA 的临床应用评价： CPA 可显示肺动脉及分支的全貌，可直接显示动脉内充盈缺损， 充盈排空延迟或肺内无血流灌注的截断征象，敏感受性98% 特异性95%98%。缺憾：致残率 1% ，死亡率 0.010.5% ;病情危急状态时不能实施；亚肺段以下的肺栓塞 很难作出判断。禁忌症：碘过敏，肾功能衰竭，左束支传导阻滞，严重充血性心力哀蝎 严重血小饭减少症， 严重是肺动 脉高压者。2. 无创检查(1) 血气分析：肺动脉堵塞1520以上即可出现低碳酸血症低氧血症， P(Aa) 02增大、大于 515 mmHg。(2) 心电图：可能正

8、常、也可能出现异常：SI0.1mv； SIQIII TIII T (出现率10%)； V l V 5R S波挫折粗顿；T波倒置；ST下降；肺性P波；电轴右偏；完全性右束支传导阻滞。(3) 胸部 X 线：直接征象为浸润影和线状肺不张；间接征象有肺纹理减少、肺动脉增宽、 右心室扩大、肺动脉高压征。超声心动图：可直接/间接显示PE征象，可显示位于肺动脉或分叉部及左右肺动脉干 内的大块栓塞；可显示继发的右心室，右心房增大；评价肺动脉压力。(5) 血液生化检查：血浆D二聚体，ELISA法0.5mgL。血浆D二聚体是体内血栓形 成和纤溶反应的标志，排除诊断的灵敏性达 90%以上，特异性仅 40%。阳性仅提

9、示高凝状 态，需排除肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心梗等。(6)核素肺灌注及通气扫苗:是无创诊断技术中最重要的万法，此方法对肺栓塞的诊断有独 到之处，己经成为不可缺少的常规检查。随着临床经验的不断 成熟，诊断的灵敏度、特异性和准确性不断提高。本法无创、 安全、可靠，是主要确诊方法之一。但肺通气灌注显像受影响的 因素较多，任何引起肺血流受损的因素均可造成局部血流降低 而 表 现 为 灌 注 缺 损 ， 因 而 特 异 性 较 低 ， 应 与 慢 阻 肺 (COPD) ， 占位病变，全身疾患累及肺动脉等症鉴别 。A. 肺灌注显象的原理：静脉注射大于肺毛细血管直径的放射性蛋白颗粒，其随血流进入右心

10、系统，与肺动脉 血混合均匀，一过性暂时嵌顿在部分肺毛细血管前小动脉和毛细血管内，由于嵌顿的肺毛细 血管量与肺灌注血流量成正比，因此，对肺内的放射性分布进行显像，即可显示肺各部位的 血流灌注量，从而判断肺血流分布状况和受损情况。肺灌注扫苗正常基本可排除肺血栓栓塞 症，肺栓塞时肺内放射性分布呈肺叶、肺段、亚肺段或斑片状稀疏或缺损。B. 肺通气显像的原理： 将放射性气溶胶通过口鼻吸入气道和肺泡内，沉积在终末细支气管和肺泡内，用放射性显像 装置在体外探测双肺内放射性分布。由于放射性气溶胶在肺内分布与局部肺通气量成正比， 因此，可估价肺的通气功能，了解气道的通畅性以及肺泡与气体的交换功能。肺动脉栓塞病变

11、导致局部肺血流灌注受损，但局部缺少肺动脉血流灌注的肺组织依靠营 养血管一 一支气管动脉供血，组织仍然存活，其支气管、肺泡的通气功能仍可保持正常或 基本正常，此时肺灌注显像异常、肺通气显像正常，这种灌注与通气影像不匹配的特征是 PE 的典型征象。( 7) CT 血管成像：可直接显示半月型环形充盈缺损、完全梗塞、轨道征，间接显示主肺 A、 左右肺 A 扩张，血管断面细小、缺支(中心肺动脉扩张，远端 A 减少或消失)，是常用 手 段，但对亚段肺栓塞诊断敏感性仅 13%。(8) 磁来振血管成像：部份亚肺段栓塞可显示。(9) 下胶静脉造影：是无创，灵敏的诊断方法，其可清晰显示下肢深浅静脉和髂静脉的大体

12、解剖形态，并可淮确显示下肢静脉血液动力学变化，可以帮助确定栓子来源，是病因诊断中 一项非常重要的检查。(三)诊断策略1. 疑诊检查(1) 血气分析：阳性率 80% ，可评估病情、排除阻塞性肺病，正常不能排除本病。(2) 心电图：阳性率 70%，在24小时内出现、动态观察意义较大；正常不能排除本病。( 3X 线平片：异常率 80% ，正常不能排除本病 。(4) 超声心动图：是检查右心室负荷增加酌快速、敏感、实用的方法。(5) 血浆 D 一二聚体：排外诊断意义较大 。2. 确诊检查(1)肺动脉造影；(2)CT血管成像；(3)放射性核素肺显像；(4) 磁共振血管成像； (5)心脏超声检查。3. 病因

13、检查：一方面查明栓子来源(下肢静脉造影)，另一方面找出形成血栓的病因。肺栓塞和肺梗死的易患因素：1年龄因素尸检资料表明，PE的发生年龄多在5065岁，儿童患病率约为3 %，而60岁以上可 达20 %, 90 %致死性PE发生在50岁以上，在女性2039岁者其深静脉血栓的发生率 较同龄男性高10倍，故PE之发生率相对增高。2, 活动减少因下肢骨折，瘫痪，重症心肺疾病，手术等原因，致使长期不适当的卧床,或健康人平时 肢体活动减少，降低了静脉血流的驱动力，导致血流淤滞，深静脉血栓形成。3, 静脉曲张和血栓性静脉炎肺动脉造影和肺灌注扫描显示，约51 %71 %的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE, 因静

14、脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者，由于各种原因,一旦静脉内压急剧升高或静脉血流 突然增多，栓子脱落而发生PE。4, 心肺疾病25 %50 %的PE患者有心肺疾病，特别是心房颤动伴心衰的患者最易发生，据阜外 医院900余例心脏病尸检发现,合并PE者占11 %，其中尤以风湿性心脏病，心肌病，慢 阻肺合并肺心病者为多。5, 创伤15 %的创伤患者并发PE，其中胫骨，骨盆，脊柱骨折常易发生PE（由于骨髓中的脂肪 滴形成栓子）；此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE，可能因为受伤组织释放某些物质 损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。6, 肿瘤许多肿瘤如胰腺癌，肺癌，结肠癌，胃癌，骨肉瘤等均可合并PE

15、,肿瘤患者PE发生 率增高的原因可能是肿瘤细胞本身可以作为栓子，另外肿瘤患者的凝血机制常异常。7, 妊娠和避孕药孕妇之血栓栓塞病较同龄未孕妇女高7倍，服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比 不服药者高47倍，近报道静脉输注雌激素者亦可诱发PE2 。8, 其它原因肥胖，某些血液病（如红细胞增多症，镰状细胞病），糖尿病，肺包囊虫病等。加拿大wells评分临床评分临床预测DVT的症状体征3分V或=2分工PE低度可能26分 PE中度可能 或=6分PE高度可能PE可能性较其它病可能性大3分心率=100bpm 1.5 分4周内制动或手术1.5分曾有PE或DVT 1.5分咯血1分癌症1分日内瓦WicKi评分临床评分临床预测65岁 1分03分PE低度可能（可能性8%）410分 PE中度可能（28%）或=11分 PE高度可能（74%）曾患DVT / PE 3分一周前手术/下肢骨折 2分癌活动期2分单侧下肢痛 3分咯血2分心率7594bpm 3分心率95bPm 5分下肢触痛或水肿4分发生血栓的危险度