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1、医保局2021年医疗保障政策宣传工作总结 一是健全机制。紧密结合国家和省、市医保政策，立足我县实际，根据上级业务部门的要求，健全医保宣传工作机制，成立医保政策宣传领导组，明确职责、合理计划，制订宣传方案,落实责任，把医保政策宣传作为落实医保惠民政策的根本路径和主要抓手。二是突出关键。立即转发和学习国家和省、市医保局调整的最新政策，尤其是加强医保基金监管的意见等关键内容，采取召开座谈会、讨论会、举行培训会等多个形式，落实学习相关政策知识，做到心中有政策、审核有标尺，确保医保惠民基金每一分钱全部能用到刀刃上。三是丰富载体。县医保局主动主动协调县融媒体中心和大数据中心，督促全县定点医疗机构和零售药店
2、，充足利用广播电视、QQ、微信、门户网站、经办窗口、宣传栏等多个渠道，以多个形式向广大城镇群众宣传医疗保障政策法规，今年以来合计发放宣传资料100000余份，制作展板、悬挂条幅300余块，接收群众咨询5000余人次。四是以查促改。县医保局在做好面上宣传的同时，采取抽查病历、现场问询、身份查对、电话回访等多个方法，严查定点医疗机构和定点零售药店存在的违规行为，并采取下发问题整改通知、拒付违规费用、暂停和解除服务协议等方法，让定点医疗机构和药店认识到本身存在的问题并立即整改，以查促改，提升医保政策知晓率和实施力。医疗保障局2021年上半年工作总结2021年上半年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在
3、上级业务主管部门的精心指导下，本局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，果断落实落实县委、县政府工作要求，根据主动作为、走在前列的改革发展理念，坚定推行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展、三医联动有成效的良好局面。一、工作开展情况一 旗帜鲜明讲政治，坚持以全方面从严治党统领全局工作，推进医疗保障改革发展破浪前行。一直把抓好党建作为最大的政绩，牢靠树立“四个意识”，坚定“四个自信”，果断做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整改漠视侵害群众利益专题行动，认真落实党风廉政建设责任制，
4、主动排查廉政风险点，加强对关键领域、关键岗位的管理，加紧完善防控方法，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。二 扑下身子抓落实，医保惠民政策落实到位，连续提升群众医疗保障水平。1、全方面落实居民报销政策，继续提升城镇居民基础医保和大病保险保障水平。一是做好医保征缴工作。2021年度居民医保参保缴费工作由医保部门和税务部门联合进行征缴，采取网上缴费和银行缴费结合的形式，极大方便参保居民，上半年共完成参保缴费795628人，征收基金2亿余元。职员医疗保险费共征收10862万元。二是做好报销支付工作。2021年上半年基础医疗保险报销2亿余元。职员医保基金累计支出2381万元。三是继续推进县内定点医疗机构跨
5、省异地联网结算和实现省内一卡通工作。现在全县有8家定点医疗机构实现跨省异地联网结算，118家定点医药机构实现省内一卡通业务。四是完善城镇居民高血压糖尿病门诊用药保障机制。已完成“两病”门诊办理49817人，其中办理高血压38351人次，糖尿病11367人次，确保“两病”药品品种齐全，落实100%报销政策。五是做好门诊慢性病审批工作。2021年上半年门诊慢性病审批5498例次，门诊特殊病种审批772例次。2、扎实抓好医疗救助等民生实事。2021年，经过医疗救助资金资助低保对象、特困供养人员、贫困人口、持证残疾人共44500人参与居民基础医疗保险，全额代缴个人缴费金额万元。“四类人员”到市内定点医
6、疗机构诊疗的实现“一站式”结算，2021年12月至2021年5月，经过“一站式”结算平台全县共救助城镇低保户、特困供养人员、贫困人口门诊3595人次、住院5453人次，合计医疗救助资金万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。3、主动推进长久护理保险制度及离退休老干部家庭病房工作。我县第一人民医院、妇幼保健院、郯城卫生院和郯城仁康医院为首批临沂市长久护理报销定点机构，加紧完善实施细则，加紧组织实施，使失能人员立即享受到制度的优越性，促进参保群众在共建共享发展中的取得感和幸福感。4、果断打赢医保脱贫攻坚战。建立医保扶贫台账，主动和扶贫、民政部门对接，实施贫困人口动态管理，立即更新参保数据，做好贫困
7、人口的应保尽保工作。为确保贫困人口门诊慢性病待遇，开通门诊慢性病绿色通道，依据年度结算数据及帮扶干部入户走访反馈信息，为全县符合门诊慢性病贫困人口办理门诊慢性病3481人；加大医保扶贫宣传力度，上半年共印制医保扶贫政策明白纸12021余份，安排专员逐一张贴到贫困户家中。三 重拳打击欺诈骗保，全方面加强医保基金监管，医保基金使用效益深入提升。一是规范和完善基金财务制度及内控管理制度和措施。制订了业务经办步骤，确保了基金管理和各项操作步骤的规范性，有效防范操作风险。二是深入开展以定点医疗机构自查自纠为关键的专题治理工作。数次组织定点医疗机构召开全县医保基金使用问题自查自纠工作布署会议，要求并督促各
8、定点医疗机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，立即开展自查自纠工作，全方面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。三是深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。2021年4月我县正式开启了为期1个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动。乡镇 街道 、定点医药机构高效联动。出动宣传车辆，“进定点医药机构”，“进乡镇 街道 ”，“进村居”，实现了宣传全覆盖，郯城电视台对打击欺诈骗保，维护基金安全宣传活动进行了专题报道。四是利用信息化，助力稽查审核。启用“互联网+医保”的工作模式，学习费县优秀经验，引进移动稽核系统
9、智能审核，为监督工作提供便利。五是高密度、多频次监督检验。经过夜间巡查、县区互查、联合飞行检验等多个方法，对费用增加过快涉嫌违要求点医疗机构关键检验。截止现在，共检验定点医疗机构23家次，抽查定点药店49家，不予支付违规基金万元，查处违规报销病历4起，违规报销基金万元，大病赔偿金额万元。对1家药店进行停网整理，大大降低了各定点医药机构违规行为的发生。四 推进医保电子凭证推广应用。全方面推进职员定点医药机构的医保电子凭证的开通宣传、推广使用工作，让广大参保职员充足享受到医保电子凭证带来的便捷性、安全性。现在，117家定点药店和8家定点医疗机构实现电子医保凭证联网即时报销。对全县110家职员定点零
10、售药店开展医保电子凭证推广使用专题检验，共抽查49家。五 全方面实施步骤再造，推进医保经办服务水平深入提升。认真落实“一窗受理一次办好”改革的要求，根据申办材料最少、办事步骤最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的目标，对医保经办服务事项全方面实施步骤再造、精简优化。二、存在问题1、医保资金和医疗救助资金压力逐年加大。伴随老龄化和慢性病人逐年增加，住院费用显著增加，尤其是退休人员住院人数增多，给医保基金增加了一定的负担，基础医疗保险统筹基金支出逐年递增，依据现在统计贫困人口就医药费用减免报销情况，增幅较快，医保费用支出也较去年显著增大，医保资金支付存在较大压力。小病大医、不合理检验收费、乱
11、用高价位药品和抗生素等定点医药机构违规现象仍有发生。2、医保脱贫攻坚工作还需深入加强，贫困人口慢性病排查办理工作愈加细致。3、医保经办服务不到位。医保经办服务平台向乡镇、村 小区 延伸不够，还不能满足群众便捷的需求，还存在很多制约原因，需要不停发明条件，改进设施，提升办理服务能力。三、下步工作计划1、强化管控，严打欺诈骗行为保。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。医保基金运行链条长，包括的层次、部门、步骤较多，基金管理存在潜在风险，需要深入明确政府相关部门职责，下一步，本局将加
12、强部门沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管机制。成立由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等部门组成的医保基金监管工作联席会议，立即协调处理医保基金监管工作中的重大问题，实施联合惩戒。加大个案查处和信访办理工作力度。做好调查研究，加强医保基金审计稽核，搞好风险防范，严查违规行为，深入提升医保基金运行效率和安全系数。2、立即研判，做好医疗保障扶贫。紧紧围绕基础医疗保障政策，坚持现行脱贫攻坚工作标准，逐条梳理、逐项评定、逐户逐人进行摸排，做到村不漏组、组不漏户、户不漏人，切实确保贫困人口参保率100%。根据国家和省相关布署要求，在政策、服务和队伍上挖潜增效，发挥好医疗保障扶贫关键作用，处理好“因病致贫、因病返贫”突出问题，确保贫困群众患病有些人治、治病能报销、大病有救助。3、优化服务，做好做实便民服务工作。抓好异地就医直接结算，推进基础制度整合和完善，完善大病保险和医疗救助制度，提升经办服务效率，加紧标准化和信息化建设。加紧推进医保经办服务下沉工作，深刻把握医疗保障工作的新形势、新定位、新要求，充足释放医保职责整合红利。
