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1、恶心与呕吐常见症状与体征【考纲要求】恶心与呕吐的发生机制、常见原因和临床 特点，伴随症状和诊断意义。【考点纵览】恶心、呕吐常见原因，胃、肠源性多见， 其次是中枢性的；注意呕吐的时间，与进食的关系，呕吐物 的性质；掌握呕吐的伴随症状对临床鉴别诊断的重要意义。（1）产生机制1. 概述恶心是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适感，紧迫欲呕 吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、 出汗、血压降低及心动过缓等。呕吐是通过胃强力收缩迫使 胃内容物（可含小肠内容物）经口排出的病理生理反射。从 某种意义上说呕吐是机体的一种保护性作用，它可把对机体 有害的物质排出体外，但实际上很多呕吐并非摄入有害物质
2、引起，而且频繁和剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱和 营养障碍，对机体实为不利。2. 发生机制呕吐是一个复杂的反射动作，其过程分三个阶段，即恶 心、干呕与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴有 或不伴有十二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂 收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，下食管括约肌松弛，腹肌收 缩，膈肌下降，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃 反流经食管、口腔而排出体外。呕吐与反胃不同，后者系指 无恶心与呕吐的协调动作而胃内容一口一口地反流到口腔， 若再经咀嚼而下咽者则为反刍。目前认为中枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关。一是神经反射中枢-呕吐中枢，位于延髓外侧网
3、状结构 的背部：一是化学感觉器触发区， 位于延髓第四脑室的底面 前者直接支配呕吐的动作，它接受来自消化道、大脑皮质、 内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动。后 者不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受各种外来的化学 物质或药物（如阿朴吗啡、洋地黄、吐根素等）与内生代谢 产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此发出神 经冲动，传至呕吐反射中枢，弓I起呕吐。由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激引起呕吐中 枢兴奋而发生呕吐，称中枢性呕吐。内脏末梢神经传来的冲 动刺激呕吐中枢引起呕吐，称为反射性呕吐。各种冲动刺激 呕吐中枢，达到一定程度（即阈值），再由呕吐中枢发出冲 动通过支配咽、喉部
4、的迷走神经，支配食管及胃的内脏神经 支配膈肌神经，支配肋间肌及腹肌的脊神经，与肌肉的协调 反射动作，完成呕吐的全过程。（2）常见原因和临床特点，伴随症状和诊断意义1. 常见的中枢性呕吐(1) 颅内增高：脑水肿、颅内占位病变、脑炎、脑膜 炎等，均可引起颅压增高而发生呕吐。呕吐呈喷射性而且可 相当严重。多不伴有恶心、但有剧烈头痛。呕吐与饮食无关。 亦可伴有不同程度的意识障碍。(2) 化学感受器触发区受刺激：这种呕吐常伴有明显的恶心。此见于代谢障碍如酮中毒、 代谢性酸中毒、低血钠、 低血氯、尿毒症。内分泌系统疾病，如甲状腺危象、肾上腺 危象、早期妊娠。药物作用于此区亦可产生恶心、呕吐。(3) 脑血管
5、运动障碍：如偏头痛可发生严重的恶心、 呕吐。(4) 第忸颅神经疾病：临床常见者为梅尼埃综合征、 迷路炎、晕车、晕船等，多伴有眩晕，呕吐较重，亦可为喷 射性，小脑后下动脉血栓形成，基底动脉供血不全若累及前 庭神经核时，均可发生眩晕及呕吐。(5) 神经性呕吐：其特点为病程较久，多见于青年女 性，反复发作，饭后发生多次小量呕吐，呕吐物为食物，常 不伴有恶心，呕吐不费力，多有神经官能症症状，呕吐的发 生或加重与精神及情绪因素有关。虽有较频繁的呕吐但体重 无明显的改变。2. 常见的反射性呕吐(1)腹部器官疾病 胃及十二指肠疾病：急性胃炎可引起明显的恶心、呕 吐，同时有上腹痛或不适，呕吐后腹痛可缓解。如同
6、时有腹 泻则称为急性胃肠炎。慢性胃炎恶心多见，虽可有呕吐但不 重。幽门梗阻时，呕吐重，呕吐物量大，有隔夜食物及酸臭 味，不混有胆汁； 肠道疾病：急性肠炎、急性阑尾炎，皆可引起轻度的 恶心、呕吐，急性阑尾炎最早症状为上腹痛、恶心、呕吐， 很易与急性胃炎相混。小肠梗阻可发生严重恶心、呕吐，若 梗阻的部位在小肠上部，呕吐发生早而且呕吐物量大并混有 胆汁。梗阻在小肠下部，因部分肠内容物已在小肠上端吸收， 故呕吐物量小但可有粪臭。 胆道疾病：急、慢性胆囊炎，胆石症，皆可引起恶心、 呕吐，但不严重。有明显的右上腹痛，可有发热黄疸及发冷、 发热； 肝脏疾病：肝炎、肝硬化、恶心、呕吐可为一顽固的 症状，同时可
7、伴有黄疸； 胰腺疾病：急性胰腺炎时，可发生严重的恶心、 呕吐， 同时有严重上腹痛。可有发热、黄疸及休克现象； 腹膜疾病：急性腹膜炎时，可出现较重的恶心、呕吐， 并有严重的全腹痛； 尿路结石：肾绞痛发作时，可有恶心呕吐； 妇科疾病：宫外孕破裂，卵巢囊肿蒂扭转，可发生恶心、呕吐，但主要为腹痛。(2) 胸部器官疾病：如急性下壁心肌梗死和右心功能 不全可引起恶心、呕吐，且有时较顽固。(3) 头部器官疾病：如闭角型青光眼，由于眼压突然 升高，经三叉神经的反射作用引起恶心、呕吐。了解下列伴随症状，对恶心、呕吐的病因诊断有一定帮 助。1伴腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中
8、毒；2呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞；3. 呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻；4伴右上腹痛及发热、寒战或者黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症；5呕吐后上腹痛缓解常见于溃疡病；6伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼；7伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病；8. 正在应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐 可能与药物副作用相关；9. 已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者就注意早孕；10. 有肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、重症甲亢等 病史、呕吐伴有明显的恶心者， 应考虑尿毒症、酮症酸中毒、 低钠、低氯、甲亢危象。【真题库】女性，50岁，B超健康查体发现胆囊内多发 小结石，一天前吃烤鸭后突发右上腹痛， 向右肩放射伴恶心 此病人最可能的诊断是A. 急性胃炎B. 急性十二指肠炎C. 急性胆囊炎D. 急性胰腺炎E. 急性阑尾炎答案：C试题点评：患者既往有胆结石病史，发病前有进食油腻 食物诱因，出现右上腹痛，向右肩放射，为急性胆囊炎典型 临床表现。【答疑编号：30010801针对该题提问】协和习题：恶心伴随症状的临床意义下列哪项正确A. 腹泻十二指肠淤滞B. 呕吐物量大且有粪臭一一幽门梗阻C. 眩晕Me n e re综合征D. 右上腹痛及发热食物中毒E. 头痛及喷射性呕吐一一基底动脉供血不全答案：C【答疑编号：30010802针对该题提问】
