口腔粘膜病讲义

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1、口腔粘膜常见病概论1. 口腔粘膜的定义：口腔与外界相通体腔的湿润衬里，由上皮和结缔组织组成，二者以富 含中性蛋白多糖的、呈波纹状的基底膜分隔。2. 口腔粘膜的分类咀嚼粘膜硬腭，牙龈被覆粘膜特殊粘膜舌背3. 口腔黏膜防御屏障：物理化学屏障、黏膜表面和内部的特异性、非特异性体液和细胞免 疫屏障。4. 口腔粘膜的功能：屏障保护功能：唾液屏障、上皮屏障、免疫细胞屏障、免疫球蛋白屏障感觉功能 温度调节及分泌功能 唾液屏障：机械冲洗(阻断黏附)及抗菌成分。 上皮屏障：完整的黏膜上皮是阻止异物、微生物进入深层组织的天然生理屏障。近 期研究发现，口腔黏膜上皮内还存在一种上皮内屏障。主要由上皮细胞成熟过程中 所

2、排出进入细胞外间隙的膜被颗粒组成。 免疫细胞屏障：抑制性T细胞、辅助性T细胞、B淋巴细胞，在受抗原刺激后发生 增殖反应，产生淋巴因子。Langehans细胞。 免疫球蛋白屏障： SIgA 是最重要的免疫球蛋白，具有很强的抗菌作用和消化水解 酶蛋白降解作用，且不需要补体活化，不引起组织细胞溶解，不增加局部损伤。 感觉功能：口腔粘膜不仅对痛觉、触觉和温觉具有敏锐的感觉功能，渴觉、味觉功 能是其独有的。 其他功能：口腔粘膜并不具备吸收功能，但药物可通过口腔粘膜渗透到粘膜下而后 吸收，全身用药改为含化可提高局部药物浓度而降低全身副作用。 B 族维生素在糖代谢中是一个重要因素，通常是构成体内辅酶的重要成

3、分，缺乏会 引起糖代谢旺盛的器官和组织的功能紊乱，神经系统和心脏首当其充，其次是肝脏， 肌肉组织和皮肤、粘膜。糖代谢障碍除造成组织能源不足以外，还由于中间产物在 组织中的堆积，而出现各种疾病症状。5. 口腔粘膜组织的代谢与更新(1) 能源代谢特点：口腔粘膜的上皮组织，糖酵解供能方式活跃，酶量及活性高。上皮 下的结缔组织的氧供丰富，以有氧氧化供能方式为主。(2) 口腔粘膜上皮组织更新时间：约为414 天，其中非角化上皮较角化上皮快。6. 口腔粘膜的结构弼憧下层圏3 口腔粘膜结构示意图上皮固有层骨除骨上皮层：角质形成细胞一组成复层鳞状上皮。分为：基底细胞层、棘细胞层、颗粒层、角 化层。其中基底层为

4、上皮细胞的生发层。非角质形成细胞游离分布于上皮层内。有：黑素细胞、郎格汉斯细胞（调控上皮细胞的分裂与分化，免疫提呈功能及上皮角化）、梅克尔细胞（神经外胚层细胞，触觉 受体）、炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞等）。固有层：致密的结缔组织，分为乳头层和网状层，由胶原纤维、弹性纤维等纤维成分及基 质组成。对上皮层起到支持和营养作用。黏膜下层：疏松结缔组织，内含腺体、血管、淋巴管、神经及脂肪组织。基底膜：为口腔黏膜上皮与固有层结缔组织连接处。口腔粘膜病是指发生在口腔粘膜及软组织上的类型各异、种类众多的疾病。 病损特点：部位的差异性病损的共存性和重叠性分类： 口腔粘膜感染性疾病 口腔粘膜溃疡类疾病 口腔粘膜大

5、疱类疾病 口腔粘膜斑纹类疾病唇舌疾病等1、不同部位的口腔粘膜对疾病的感受性不同。如RAU 般不累及咀嚼粘膜，而疱疹性口 炎则可累及所有的口腔粘膜。2、口底一舌腹的U形区、颊粘膜内侧三角形口角区、软腭复合体被称为口腔粘膜的危险 区域，发生于这些区域的损害极易恶变。3、同一病变在不同阶段可以发生不同类型的损害，不同的病变也可出现相同的病损。如唇 红部的水疱破裂后成为糜烂或溃疡，疱疹性口炎的后期也可出现溃疡性病损，类似RAU。4、粘膜一皮肤病损的共存性。口腔单纯性疱疹（herpes simplex virus）1、单纯疱疹病毒（HSV）对人体的感染甚为常见，据估计，世界1/3以上的人群曾患复发 性疱

6、疹性口炎。2、根据HSV的生物学行为、包膜、抗原性差异及致病部位不同，分为1、2两个亚型。HSV-1型（腰以上）的致病力小于HSV-2 （腰以下）。3、HSV感染途径：飞沫、唾液及疱疹液的接触。4、HSV感染引起的口腔粘膜病损分原发性单纯疱疹感染（疱疹性龈口炎）、复发性单纯疱 疹感染（复发性唇疱疹）。5、发病机制：HSV病毒的DNA利用宿主细胞核中的物质进行大量复制与转录，通过宿主 细胞膜时获得表面包膜而成为成熟的病毒颗粒，大量的病毒颗粒的形成，造成宿主细胞的急 剧溶解破坏，形成原发性病损。病毒沿三叉神经鞘进入半月神经节细胞或周围细胞内潜伏。 复发是因全身或局部的刺激因素，如局部外伤、过度日晒

7、或感冒等，激活潜伏病毒的转录因 子，增殖后沿轴索下行至感觉神经末梢，进入该部位的上皮细胞内，引起局部的复发性疱疹 损害。6、诊断和鉴别诊断：1、根据临床表现。2、形态学诊断：显微镜下可见上皮细胞气球样变性，胞内可见病毒包涵体“利普许茨体Lipshutz bodies”。3、免疫学检查：HSV抗原和抗体。4、病毒分离。5、基因诊断：PCR法。6、鉴别诊断：口炎型口疮、三叉神经带状疱疹、手一足一口病、多形性红斑。口腔单纯性疱疹（herpes simplex virus）治疗治疗方法： 抗病毒药物：阿昔洛韦、干扰素、聚肌胞及免疫球蛋白 免疫调节剂：胸腺素、转移因子、左旋咪唑 局部用药：洗必泰、多贝尔

8、含漱液；四环素甘油、糊剂局部涂擦 中药治疗：板兰根冲剂 对症和全身支持疗法（消炎、抗感染、镇痛、补充维生素B/C）注：1、阿昔洛韦能竞争性抑制HSV特有的DNA聚合酶而阻止该病毒的复制，但又不影响宿 主细胞。2、阿昔洛韦不能阻止病毒潜伏到机体内，故不能控制复发。3、干扰素（IFN）是机体细胞对病毒感染或一些非病毒诱生剂反应合成的一种糖蛋白，具 高度生物活性，可促进机体的 NK 细胞（自然杀伤细胞）和巨嗜细胞对病毒感染细胞的杀伤 作用，并能抑制病毒在新入侵的组织细胞内的复制繁殖。口腔念珠菌病（oral candidiasis） 病因：由于抗生素的滥用和免疫抑制剂的使用，造成菌群失调或免疫力降低，

9、由念珠菌属感 染引起的口腔粘膜疾病。其中以白色念珠菌感染最为常见。1、念珠菌病（新生儿鹅口疮）在我国的记载可追溯到疡医大全2、念珠菌属15 0余种、其中只有7种致病。3、念珠菌为条件致病菌，健康人可带菌但不发病，当宿主防御功能降低后致病。4、白色念珠菌的毒力主要在于侵袭力，其中黏附和细胞外酶作用较肯定。5、宿主防御功能中，细胞免疫功能在对抗白色念珠菌感染起主要作用。6、医源性因素中，长期大量应用广谱抗生素，使口腔中可产生抗念珠菌物质的革兰阴性菌 被抑制，于是真菌得以加快繁殖。抗生素可增加白色念珠菌的毒性；抗生素对机体（肝、肾、 造血功能）的毒性作用，使机体抵抗力减低。急性假膜型雪口病（俗称鹅口

10、疮） 最常见于婴儿，老年人免疫抑制或衰弱的人；好发部位为颊、腭或口咽粘膜；表现为 一层凝乳状的斑块松弛黏附以发红的粘膜表面，斑块可以棉拭轻轻刮去，下方遗留一个粗糙 的表面；刮取物涂片革兰氏染色显示念珠菌丝。急性红斑型抗生素口炎常由于广谱抗生素长期应用而致，且大多数患者原患有消耗性疾病，因此本病又称为抗生素 性口炎。症状为口腔干燥，疼痛，进食刺激性食物加剧疼痛，口腔粘膜呈现发红、萎缩表现， 还可能同时存在鹅口疮。慢性红斑型义齿性口炎 典型症状为上颌总义齿基托下方的腭粘膜发红，并伴有淤血点或白色斑点。但常因症状不 典型而被忽略 据报道有 30%-60%佩戴总义齿的患者可发生义齿性口炎，且通常仅影响

11、上颌义齿的承托 区。可合并口角炎。口角炎：是葡萄球菌、链球菌和念珠菌病的联合感染，累及口角处组织。通常有潜在的诱发 因素，例如缺铁性贫血或维生素B2缺乏性贫血。临床表现为口角皮肤发红、皲裂、浸渍， 并常有黄色痂皮。正中菱形舌炎：被认为是侵犯舌背的慢性萎缩型念珠菌病，而不是解剖学的异常。见于雾化 吸入类固醇和吸烟者。慢性肥厚型增殖型念珠菌口炎 典型表现是发生于双侧口角粘膜与颊粘膜联合处的白色斑块，呈结节状或颗粒状增生，类似 粘膜白斑。诊断口腔念珠菌病，除依靠病史和临床表现外，还需要实验室检查证实损害组织中存在病原 菌。 念珠菌实验室检测包括涂片法、分离培养、组织病理学检查等。 涂片法只能发现真菌

12、而不能确定菌种，其阳性率也低；培养法可用棉拭子在病损区 取材接种，经 3-4天培养后镜检可查厚壁孢子确诊。治疗： 局部治疗：2-4%碳酸氢纳溶液（白色念珠菌不适合在碱性环境中生长繁殖）龙胆紫溶液（口腔粘膜以0.05%浓度）制霉菌素涂布（5-10万U/ml的水混悬液） 全身治疗：抗真菌和增强机体免疫力酮康唑（抑制真菌细胞膜DNA和RNA）氟康唑（抑制真菌细胞膜麦角固醇的合成）胸腺肽、转移因子复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulder1、溃疡的定义：粘膜上皮的完整性发生持续性缺损或破坏。溃疡因其表层坏死脱落而形成 凹陷，浅层溃疡只破坏上皮层，愈后无瘢痕。深层溃疡则病变波及粘

13、膜下层，愈后遗留瘢痕。2、糜烂是粘膜的一种表浅缺损，为上皮的部分损伤，不损及基底细胞层。3、假膜为灰黄色或灰白色膜，由炎性渗出的纤维素、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集 在一起形成，它不是组织本身，故可擦掉或撕脱。4、斑是粘膜上较局限的颜色异常的损害。丘斑是一种界限清楚，大小不等，稍隆起而坚实 的病损，为白色或灰白色，表面可平滑或粗糙。5、疱是粘膜内贮存液体，直径2-5mm或以上，根据部位分上皮内疱（棘层内疱）上皮下 疱（基层下疱）。6、RAU是最常见的口腔粘膜病，其患病率高达25%左右。Aphta为希腊文中灼痛的含义。7、RAU的发病特点：呈周期性复发且具有自限性。发作时有“黄、红、凹、痛”

14、的特征。 即溃疡中央凹陷，周围有约1mm的充血红晕带，表面覆以浅黄色假膜，灼痛明显。 复发规律，分发作期、愈合期和间歇期。发作期一般持续12周。8、分型：（ Lehners 分类）轻型Minor AU （80%的患者属于此型）、重型Major AU、疱疹样型Herpetiform AU。 轻型：1-5个溃疡孤立散在，直径2-4mm,圆或椭圆形，边界清晰。好发于角化程 度较差的区域。 重型Major AU占RAU患者的10%，溃疡单个发生，直径可达10-30mm,深及粘 膜下直至肌层。愈后可留瘢痕。发作时溃疡大而深，似弹坑，周边红肿隆起、扪之 基底较硬，但边缘整齐清晰。初始好发于口角，其后有向口

15、腔后部发作的趋势，如 咽旁、软腭、腭垂。重型阿弗他溃疡与胃肠疾病和血液病更紧密相关。 AIDS 也可 见到此型溃疡，周期性复发的模式少有规律。 疱疹样型：溃疡小而多，散在分布于粘膜任何部位，直径小于2mm,粘膜充血，疼 痛较重，可伴全身症状。疱疹样阿弗他溃疡是三型中最少见的，病名是一个描述性 名词，因为这些溃疡与疱疹病毒感染毫无关系。9、溃疡会因精神压力、局部创伤、月经来潮而加重，也能作为缺铁、 B12 或叶酸缺乏的标 志。10、白塞氏病：一种难治愈的全身性脉管炎，病因不明，以侵犯静脉为特征。男性更常患病 且症状更为严重。根据反复发生口腔溃疡和以下病症当中的出现两项而作出临床诊断：反复 出现的生殖器溃疡、眼部病损（葡萄膜炎）或皮肤病损（红斑结节、毛囊炎）。11 、鉴别诊断 急性疱疹性龈口炎好发年龄婴幼儿发作情况急性发作，全身反应较重病损特点成簇小水疱，疱破后成为大片浅表溃疡损害遍及口腔粘膜各处，包括牙龈、上腭、舌、颊和唇粘膜可伴皮肤损害疱疹样阿弗他溃疡好发年龄成人发作情