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1、结直肠、膀胱贯通伤的救治探讨【关键词】 结直肠;膀胱;贯通伤;救治结直肠、膀胱器官虽然相邻，由于所处位置的特殊性1，两器官同时损伤的机遇较少。我院从20042008年间，共收治结直肠、膀胱贯通伤52例，由于伤道深，探查难，易忽略，感染高，并发症多等特点，给救治工作增加难度。为总结经验，现将我院结直肠、膀胱贯通伤救治情况结合文献报道分析如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组52例患者中，男性41例，女性11例;年龄1655岁;损伤原因:刀具剌伤38例,枪弹伤7例,钢筋剌伤5例,高空坠落伤2例。仅结直肠、膀胱贯通伤24例;同时合并有其它器官或部位损伤(如：尿道、阴道、骨盆、肝胰脾肾或颅脑、胸部
2、等部位损伤)28例;52例患者中，膀胱贯通导致结直肠损伤46例;结直肠贯通导致膀胱损伤4例;不明伤情2例。1.2 救治方法 根据病情采用开放手术和腔镜微创两种方式治疗， 47例采用开放手术：其中23例为膀胱、结直肠一期缝合及腹腔、膀胱或骶前引流;20例为膀胱一期缝合、结肠或已状结肠造瘘后直肠二期修补吻合;4例为膀胱造瘘和结肠或已状结肠造瘘后二期修补吻合;5例采用腔镜微创手术;此5例均为膀胱贯通导致直肠损伤者，以腹腔镜为主、膀胱镜为辅，一期修补膀胱破损处，并予以腹腔镜下结肠或已状结肠造瘘及二期修补吻合术。2 结 果48例治愈，无死亡病例，开放手术中膀胱、结直肠一期缝合者中出现1例直肠瘘，经二期手
3、术治疗后痊愈出院;3例直肠伤漏诊补救手术后痊愈出院。3 讨 论3.1 病情诊断 结直肠、膀胱贯通伤的诊断有时仍有一定的困难，尤其合并有其它部位创伤时，往往不能同时明确结直肠、膀胱的损伤。膀胱的损伤较易明确，根据临床体征及尿漏情况，基本可以确定，但贯通伤及直肠，尤其是伤及腹膜外直肠，往往容易被漏诊2，多年前有报导误诊率高达50%3;但我们从下述三方面重视此类病例后，漏诊、误诊明显减少，得到了良好效果。52例中只有3例漏诊，并在随后观察治疗中及时发现，及时处理。3.1.1 急救过程中的检查要仔细 从损伤原因分析,硬性异物致伤占绝大部分,因此,伤道的方向应仔细探查,除常规腹腔穿剌、直肠指检或直肠镜检
4、查、膀胱测漏试验4、膀胱造影等检查外,应借助B超、CT、诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DPL)2和动态腹部查体等方式辅助，必要时行纤维结肠镜检查。尽可能在手术实施前明确诊断，完善手术方案，减少漏诊、误诊概率。3.1.2 手术过程中的探查要侧重 刀具、枪弹及其它硬性异物外伤是手术探查的指征。手术过程中无论术前诊断如何，是否能避免漏诊、误诊，甚至影响治疗效果，全面仔细探查是必不可少的。在手术中，首先控制出血，清除污染物。一般对膀胱贯通伤容易探查，但对结肠、直肠的贯通伤，尤其是腹膜外直肠贯通伤的探查应注意所有伤口的部位和数量。一般检查两次，伤口应是偶数2，
5、对于奇数伤口应再次寻找“漏掉的伤口”，尤其系膜缘肠壁。3.1.3 术后治疗中的观察要全面 手术后的观察包括生命体征的监测、腹部体征的变化，各引流管内容物颜色的观察，灌洗液残余量的增减等方面，以往对手术后的观察不够重视，对手术探查结果盲目自信，对术后瘘未能及时发现，这将对后续治疗带来严重困难。但要早发现，就能避免严重并发症的出现，否则将产生灾难性后果。本组有4例漏诊或瘘者均在手术后三天内发现，处理及时，未出现严重并发症。3.2 手术方法 诊断明确后，有多种手术方式可予以治疗，但归纳起来大致有两类，即一期手术和二期手术。一期手术包括一期修补、一期部分切除后吻合术;由于现有医疗条件、医疗技术明显进步
6、，一期手术成功率明显上升，本组52例中近一半为一期手术，其中2例失败归于吻合器故障。二期手术包括直肠近端改道的切除术、修补或切除吻合后近侧肠道造口、膀胱造瘘后修补术等。对于腹膜外直肠损伤，根据病情不同，分别采用转流性造瘘(二期)、直肠伤口修补(一期)、骶前引流和远侧直肠灌洗等方式处置。随着目前腔镜的发展，本组有5例采用腔镜微创手术方式治疗，以腹腔镜为主，以膀胱镜为辅，一期修补膀胱及直肠破损处，或在腹腔镜下行结肠或已状结肠造瘘及二期修补吻合术，取得良好效果。3.3 治疗措施 手术只是救治结直肠、膀胱贯通伤的一步，术后的各种治疗也是保障伤情痊愈的重要环节。结直肠、膀胱内物质均为污染源，一旦结直肠、
7、膀胱贯通损伤，感染就可能存在，若有其它器官或部位同时损伤，失血性休克或/和感染性休克往往同时出现，加之手术创伤，各器官功能状况欠佳，机体抵抗能力及自身修复能力明显下降。因此，术后综合治疗必须完善，除有效的全身支持治疗外，多类抗菌素的合理、有效、联合应用是围手术期抗感染的根本保证，对直肠、膀胱污染器官的贯通伤尤其重要，应特别重视。否则，感染导致的后果将使前期各类治疗前功尽弃。【参考文献】 1 曹献廷.手术解剖学M.北京：人民卫生出版社，1994.719723，730733.2 张连阳.结直肠损伤救治J.中华中医学刊，2008，9(26)：9698.3 刘绍彬，熊叔陶，张寿熙,等.肛门直肠损伤的诊疗体会J.武汉医学杂志，1987，11(3)：164165.4 王继功.膀胱损伤J.实用外科学杂志，2002，11(2)：2357. / 文档可自由编辑打印
