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1、结核性脑膜炎(6月份)蚌埠医学院附属医院重症医学科主讲人：王超 汪玲指导老师：高雅陈莲芳护士长：各位老师、各位同学大家下午好，今天下午我们组织了一个关于结核性脑膜炎的护理查房，希望大家认真听，积极踊跃发言，有什么疑问就提出来，下面就请我们的王超老师带大家共同学习一下。 王超：病史简介 患者冯开继，男，21岁，系纳差、乏力、低热盗汗不适半月，意识不清肢体抽搐半天入院。查肺部CT提示：左肺感染，左侧胸腔大量包裹性积液，头颅CT提示：幕上脑室积水。半天前，患者出现意识不清，伴肢体抽搐，口吐白沫，鼾式呼吸明显，请麻醉科给予留置经口气管插管，因患者病情危重，家属要求转至我科进一步治疗，门诊拟”肺部感染“
2、于2013年6月10号收治我科，病程中，患者由神志清楚转为昏迷状态，纳差。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认乙肝、结核、伤寒等传染性疾病史，否认手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史。初步诊断 中枢神经系统感染，结核性脑膜炎可能， 幕上脑室积水，肺部感染，左侧胸腔包裹性积液（大量）。诊断依据 1.2013.6.9我院CT肺部提示:左肺感染，左侧胸腔包裹性积液（大量）。2.2013.6.10头颅提示：幕上脑室积水。 诊疗计划 1.ICU护理常规2.脱水降颅压3.抗感染4.营养支持5.病情观察此患者具有结核性脑膜炎确诊价值表现 纳差、乏力、低热不适半月，意识不清，肢体抽搐半天，局灶性神经
3、功能缺失。 CSF：300mmH2O,WBC升高（20ul,淋巴细胞60%），蛋白增加（100mg/dl）,糖低（低于血糖的60%） 影像：幕上脑室积水，左侧胸腔包裹性积液（大量）知识链接结脑相关实验室检查1.脑脊液检查外观、压力、白细胞数及分类、薄膜图片，蛋白，糖和氯化物，结核杆菌培养。 A.CSF:无色或浑浊毛玻璃样变，放置数小时可见白色纤膜。B.压力明显增高（400毫米水柱）。C.主要为淋巴细胞反应（感染早期多核细胞显著增多，几周或数周后被淋巴细胞代替）。D.蛋白升高（0.8-4.0g/l）。E.糖逐渐降低，低于血糖50%（1845mg/dl）。F.肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染
4、色和细菌培养），若脑脊液良多并仔细检查，90%的离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高CSF培养并非均为阳性（20%70%）。2.胸部X线检查（常规进行胸片检查）3.PPD(结核菌素试验)4.头颅CT和磁共振扫描（MRI）知识链接 正常颅内压的值 正常脑脊液 结核菌素实验临床判断正常颅内压1015mmHg(70200cmH2O)正常脑脊液1.外观：无色、清晰、透明。2.蛋白定性试验：阴性。3.葡萄糖定量：成人2.8-4.5mmol/l,儿童3.1-4.4mmol/l,婴儿3.9-5.0mmol/l。4. 氯化物测定：成人：120-132mmol/L；儿童111-123mmol/L； 婴儿：
5、110-122mmol/L。 5.蛋白定量：腰椎穿刺：0.15-0.45g/L；脑室穿刺：0.05-0.15g/1；脑池穿刺：0.10-0.25g/L。 高雅：结核菌素实验临床判断有哪位老师讲解一下陈振：硬结直径=横径+纵径硬结直径 20mm或虽20局部出现水泡和淋巴管炎 强阳性 王超：下面我们继续进行。结核性脑膜炎概念由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病,是最常见的神经系统结核病。病因和发病机制 结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制。随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。 脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下
6、降，形成交通性脑积水，颅内压轻、中度增高。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，引起颅内压明显增高。 随着疾病的进展，淋巴细胞和结缔组织占优势。渗出物经过的小动脉和中动脉，以及其他一些血管（毛细血管和静脉）可被感染，形成结核性血管炎，导致血管堵塞，引起脑梗死。临床表现 结核中毒症状脑实质损害脑膜刺激症状和颅内压增高脑神经损害老年人TBM的特点结核中毒症状低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。 脑膜刺激症状和颅内压增高早期表现：发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内
7、压多为轻、中度增高，通常持续12周。 晚期表现：蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。老年人TBM的特点 头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。 鉴别诊断（详见图）病名项目结核性脑膜炎化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎病毒性脑膜脑炎起病慢性急更缓慢急发热不规则低热高热不规则低热高热感染中毒症状慢性结核中毒症状急性感染中毒症状多无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状精神和意识改变初为性格改变嗜睡昏迷很快发展到昏迷类似结核性脑膜
8、炎以嗜睡最为多见，重者可以出现昏迷颅内压升高明显、进展缓慢明显、进展快进展缓慢进展较快伴随症状多伴有肺结核或其他部位结合表现多有皮肤或其他部位化脓性病灶多无其他表现有相应病毒感染的症状脑脊液检查外观似清非清浑浊米汤样似清非清清亮压力升高升高升高升高常规蛋白强阳性强阳性阳性阳性五官糖降低明显降低降低正常白细胞个数104/L数十数百分类：以单核为主数百数万分类：多核为主数十数百分类：以单核为主数十数百分类：以单核为主生化蛋白明显增加明显增加增加稍增加糖降低明显降低降低正常生化明显降低降低降低正常涂片抗酸染色有结核杆菌化脓菌印度墨汁染色有隐球菌无疾病治疗 抗结核治疗 激素治疗 药物鞘内注射 降颅压王
9、超：讲抗结核治疗之前，有哪位老师或同学跟我们讲一下抗结合治疗的杀菌剂有哪些纪洁（轮转）：异烟肼 利福平王超：抗结核治疗 杀菌剂：异烟肼 利福平 半个杀菌剂：吡嗪酰胺 链霉素 抑菌剂：乙胺丁醇 激素使用的指证及应用 意识障碍 局灶性神经功能缺失 CSF压力300mmH2O 脊髓梗阻 CSF蛋白400mg/dl 存在结核瘤，颅低渗出 强的松成人推荐量60mg/d,儿童13mg/kg/d,2-3周减量50%，再过四周左右逐渐停药。 地塞米松1020mg/d,儿童8mg/d。药物鞘内注射 异烟肼0.1g、地塞米松510mg、a-糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U，每隔23天1次，注药宜缓慢；症状
10、消失后每周2次，体征消失后12周1次，直至CSF检查正常 高雅：这个患者目前存在哪些护理问题及相应的护理措施？郑莹莹（轮转）：护理问题：1.气体交换受损护理措施：A.留置胸腔引流管，今早引流胸腔内积液；B.应该加强痰液抽吸，注意无菌操作；C.密切观察患者病情，发现异常，及时报告医生，调节呼吸机参数。汪玲：护理问题：2.有感染的危险护理措施：A.加强引流管的护理，防止引流管滑脱、扭曲；B.严格无菌操作，防止呼吸机相关性肺炎的发生；C.加强引流管周围皮肤的清洁消毒，保持伤口敷料干燥，D.严格按照口腔护理q8h和会阴护理bid去执行。潘祥：护理问题：3.营养不足护理措施：A.结核病人由于长期发热、盗
11、汗等增加机体能量的消耗，对能量需求较高，因此进食肠内营养的过程中也可进食适量的高热量、高蛋白、高维生素饮食；B.同时应该隔一段时间从胃管内注入水分，补充机体丢失的大量水分；C.因抗结核药物对胃黏膜有一定的刺激作用，应遵医嘱服用或静脉滴注一些保护胃粘膜的药物。陈振：护理问题：4.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎。护理措施：A.加强患者的气道护理，做任何操作前应遵循手消毒的标准预防原则；B.加强患者的口腔护理。经口气管插管的病人，应予以口腔冲洗，气管切开的病人，应加强声门下吸引；C.进食肠内营养时应抬高床头，以免发生误吸，造成吸入性肺炎。王超：护理问题：5.疼痛护理措施：A.调整环境，注意光线、声音、
12、温度刺激，减少探视，保证足够睡眠；B.遵医嘱使用脱水降颅压治疗；C.抬高床头，减轻头痛。 护理问题：6.发热护理措施：A.高热病人应用物理降温和药物降温;B.高热持续不退可用冰毯降温使用冰毯时特别应注意加强患者体温的监测，注意患者局部皮肤颜色及血液循环，防止冻伤。护理问题：7.有坠床的危险护理措施：A.对意识障碍、烦躁不安的患者我们应加强安全护理，给予约束带制动，床栏保护性约束；B.躁动明显者，可遵医嘱给予镇静药物。护理问题：8.用药后不良反应护理措施：坚持早期、规律、全程、合理用药的重要性，注意观察用药后不良反应，如异烟肼易引起末梢神经炎、肝损害，利福平易导致肝毒性、过敏反应，吡嗪酰胺可引起
13、关节酸痛 、尿酸增加，链霉素有较强的耳毒性、肾毒性，另外乙胺丁醇可致视神经炎，应加强对病人病情的观察，一旦出现，及时汇报医生进行处理。 护理问题：9.焦虑护理措施：在护理过程中充分尊重和理解病人，与患者多交流，消除其紧张、焦虑和恐惧的心理，帮助患者建立起抵抗疾病的信心。疾病预防 主要原则是增强体质注意预防呼吸道传染；加强对结核病患者的管理与治疗；新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种；早期综合治疗减轻并发症和后遗症。 治愈标准临床症状消失，脑脊液恢复正常，疗程结束两年无复发，再继续随访4-5年。总结 发病机理（了解） 病理（了解） 临床表现（重点、掌握） 辅助检查（重点、掌握） 诊断（重点、掌握） 鉴别诊断（重点、掌握） 治疗（熟悉、掌握）王超：以上就是我的授课内容，谢谢大家！陶芳萍护士长：每一次的护理查房希望大家都能积极参与，踊跃发言。查房的目的是想让大家能对这个疾病有更多的认识，在护理病人过程中应该注意的问题有更深入的了解，知识不限于这些，学习重在自己。谢谢大家！
