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1、备案编号:甘肃省强制性清洁生产审核评估申报书（审核第二阶段）单位名称：（盖章）年月日甘肃省环境保护厅制企业基本数据（表1）单位地址法人代表邮政编码姓名电话手机环保机构负责人审核机构负责人具体联系人所属行业主要产品及年产量生产工艺与技术装备情况环境管理制度排污许可证号排污口自动在线设备情况环境应急预案环境应急设备（设施）企业强审名单公布时间审核咨询机构名称 指环保部环发201054号文所列重点企业清洁生产行业分类管理名录中的行 业类别； 指是否符合国家产业结构调整和行业政策要求。清洁生产水平评估阶段污染物产生现状数据（表 2）、污染物产生指标（末端处理前）水污染物名称单位产品产生量（Kg/t）第
2、二类污染物化学需氧量氨氮行业特征污染物水污染物名称单位产品产生量（t/t ）废水大气污染物名称单位产品产生量（Kg/t）主要污染物二氧化硫氮氧化物行业特征污染物大气污染物名称单位产品产生量（t/t ）废气固体废物名称单位产品产生量（Kg/t）即产污系数，指单位产品生产（或加工）过程中，产生污染物的量（末端处理 前）。包括废水产生量、废气产生量和固体废物产生量等指标。废水（废气、固 体废物）产生量指污水（废气、固体废物）处理装置入口的污水（废气、固体废 物）量和污染物种类、单排量或浓度。 指单位产品产生某种污染物的量，一般单位为千克 /吨（特殊行业也可按产品 特殊的计量单位统计）。 指单位产品产
3、生废水（气）的量，一般单位为吨 /吨（特殊行业也可按产品特 殊的计量单位统计）。清洁生产水平评估阶段基本数据（表 3）二、资源能源利用指标能耗产品名称单位产品综合能耗（折合标准煤计算）（kg/t）产品名称单位产品耗电量（kW- h/t ）水耗产品名称单位产品取（耗）水量（mVt）物 耗原辅料名称单位产品使用（消耗）量（kg/t ）资 源 利 用物质名称利用（使用）率（）上游企业产生的工业废 物作为原料配料 国家颁布行业清洁生产标准的企业，必须以行业清洁生产标准规定的资源能源 利用指标逐项填写（不得漏项），无行业清洁生产标准的企业填写此表所列内容。 产品单位一般以吨（t ）计，液态产品单位以千升
4、（kL）计，产品以面积计量 的以平方米（m）计，产品以容器或其它计量单位的以行业计量单位统计计算。清洁生产水平评估阶段基本数据（表 4）三、综合回收利用指标水物质名称重复利用（回用）率（）循环（冷却）水工业废水工艺气体物质名称重复利用（回用）率（）一般 固体废物物质名称利用（回用）率（）四、清洁生产审核工作情况审核基本情况成立审核机构文件（文号）审核计划公布方式、范围亘传形式（方式）审核培训方式审核培训人数及占全体职工人数比例 （）人；员工合理化建议（方案建议）数量个审核重点物流实测情况实测起止时间年 月 日时至年 月曰时实测周期数（个）连续监测时间（小时）内容物质名称监测项目监测点位（数）实
5、测工况（或生产负荷） 对周期性（间歇）生产的企业用此项统计; 对于连续生产的企业用此项统计。清洁生产方案数据（表5）五、清洁生产方案项目数量（个）计划投资额（万元）无/低费方案中费万案高费方案合计项目数量（个）已完成投资额（万元）已宀 完 成 方 案无/低费方案、r、-7-H-t 亠中费万案高费方案小计项目数量（个）计划投资额（万元）计 划 实 施无/低费方案、r、-7-H-t 亠中费万案方案高费方案小计评估初审、技术评估情况（表6）六、市（州）环保部门初审情况收到申报书时间：年月日申报书及清洁生产审核报告初审意见：经办人签名：年月日评估初审时间：年月日市（州）环保局初审意见文号：七、省环境保护厅组织技术评估情况收到申报书时间：年月日申报书及清洁生产审核报告复核意见：经办人签名：年月日评估专家组建议名单职务姓名专业工作单位职称电话组长副组长成员责任处室意见：签名：年月日技术评估会议时间：年月日收到清洁生产审核报告（报批稿）时间：经办人签名：年月日备案编号：
