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1、充分发挥基层医生防治高血压的优势高血压群防群治的特点使人们认识到基层是高血压等慢病防治的主战场，基层医生是高血压等慢病防治的防治主力军。但仅仅是停留在认识层面，还是通过各方努力可以变为现实？基层医生有条件承担高血压防治工作吗？如何实现在基层有效防治慢病等问题值得我们探讨。显然影响我国3.3亿人口这一庞大人群的常见病高血压仅依靠少数大医院难以得到有效防治，必须依靠广大基层医生共同努力。我们要认真思考存现阶段在的主要问题，在调查研究基础上制定出相应措施，使我国慢病防治工作开创新局面。作为一名心血管内科专科医师和全科医师培养基地带教医师，结合七年来在基层开展高血压规范化培训工作体会，认为基层医生在高
2、血压防治工作中具有一定的潜在优势，具体从高血压防治的 “知晓率，服药率，控制率”三大核心指标谈谈基层医生的潜在优势及如何发挥的粗浅认识，供基层高血压防治同道参考。 高血压虽是危害人们身体健康较大的常见、多发病，但不是疑难杂症，2010年中国高血压防治指南中指出继发性高血压仅占5-10。简单的血压计和听诊器和通过口服药物就可以达到高血压防治工作的需要，而不像冠心病、复杂心律失常等心血管病需要DSA等大型医疗设备和复杂的介入手术才能有效的诊断和治疗疾病。况且国家近年来多次加大基层医疗单位的投入，配备基本医疗设备，即使在边远山区的卫生院也有心电图，X线机，能做基本检验项目。基层医疗单位具备高血压防治
3、的条件是在基层开展高血压防治的前提，而我个人认为基层医生由于全科医师工作性质的缘故还具有潜在优势。 一、 提高知晓率优势 发现高血压患者是高血压治疗的第一步，目前我国高血压知晓率不尽人意， 2010年中国高血压防治指南中指出知晓率小于50，可查的具体数字为48.4，也就是说一半以上的高血压患者仍不知道中风等危险正在逼近而无动于衷，这主要是高血压初期多无明显症状，故称为“无声杀手”。目前发现高血压患者途径多是患者明显感到身体不适到医院就诊或单位组织体检时诊断为高血压，由于乡镇居民，特别是在乡村农民参加有组织的单位体检机会不多，即使城市机关单位职工有些也缺乏健康体检意识，我们曾在大城市政府机关调查
4、发现仍有3的人员因为工作忙等原因未参加健康体检而不知道自己血压高低，而在农村和边远地区还有很多人从未测过血压！由于大医院就诊人满为患，每位患者就诊时间有限，在内科就诊的患者也非每位都测血压。因此目前的方式难以大幅提高高血压知晓率。 基层全科医生是“健康守门人”，基层卫生单位就诊人数相对较少，他们有时间对就诊患者检测血压。我们在农村卫生所看到即使条件简陋，有的地方高血压患者还可像高血压防治指南要求的那样“病人在安静的环境下，舒适的坐在靠背椅子上被检测血压”，而在大医院常常看到的是在嘈杂的环境中医生坐在靠背椅子上，而患者坐在方凳子上景象，虽然专家也有呼吁检测血压时病人要在安静的环境下坐在指南要求的
5、靠背椅子上，但真正落实像高血压防治指南要求的那样并非一朝一日。 在基层“白大衣高血压”相对较少。我们都知道在医院就诊时由于病人见到医生紧张而所测的血压较高，称之为“白大衣高血压”，大医院医生不可能熟悉所有门诊就诊的患者，常常不可避免，也无法改变。而基层医生对所服务范围的患者较为熟悉，乡村医生到村子里随访高血压患者，走家串户如同走亲戚，与每一位患者都很熟悉，“白大衣高血压”也就相对较少。提高高血压知晓率方面，基层医生有时间和条件，甚至某些环节还具有优势。但也存在测量血压方法规范化问题，要充分认识到正确测量血压是高血压防治基本要求，也是重要环节，检测血压是高血压防治的第一步，具体操作方法上要认真、
6、规范。虽然在全科医生培训，基层高血压规范化管理等多个环节上强调按照高血压防治指南规范检测血压，但仍想在此赘述，提请基层医生注意具体细节，要认识到规范的检测血压不仅提高自身高血压防治业务水平，也可获得病人的信任。因为高血压患者都是长期治疗，有些患者也自测血压，久病成良医，通过医生检测血压方法初步判断医生的业务水平，不可忽视。 1、 发挥时间、环境优势，尽量创造一个安静的环境。应让病人坐在靠背椅子上舒适、放松的被测血压。上臂及血压计与心脏在同一水平。有条件地方血压计不要忘记定期血压计检测校正。 2、 通常测量右上臂血压（中国高血压防治指南2009年基础版），但如左上臂血压高于右上臂，则以血压高的一
7、侧为准。 3、 绑袖带时要注意袖带下缘应在肘弯上2.5cm，水银柱式血压计时手持听诊器体件置于肘窝，不要塞进袖带里影响准确性。 4、 充气时水银柱高于预计血压值30mmHg，缓慢放气大约2-6mmHg/秒，不要太快，最好测量二次。 5、 收缩压读数取柯氏音第时相。舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主闭或柯氏音不消失者，以柯氏音第时相(变音)定为舒张压。 基层医生有时间测量血压，关键是要认真和有耐心。 图1 测血压基本要求（可在处理图片时英文译成中文） 图2 手持听诊器体件的手法 图3 诊室测血压（根据需要选用，网上图片是否有版权问题?） 在发现新的高血压患者后，在诊
8、断、高血压分级和危险分层方面仍需规范化。基层医生多数是全科医生性质，在基层几乎什么病都要看，按血管病的心血管专科医生要求难免有一定困难，但是首先基层医生要有继发性高血压的概念，因为有些像嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多征或者药物引起的高血压去除病因常常可以得到控制，所以在发病年龄小于30岁，重度高血压或阵发性高血压，伴有低血钾的患者要注意有无继发性高血压，必要时向上级医院转诊进一步诊治。由于农村计划生育工作普遍开展，长期口服避孕药物也是继发性高血压原因之一,不可忽视。 高血压分级和危险分层见表1、2， 注：（1）若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；（2）单纯收缩期高血压也可按
9、照收缩压水平分为1、2、3级 表2 简化危险分层表（中国高血压防治指南2009年基础版）基层医生在发现新的高血压患者后，最好能做到高血压分级和危险分层，写出规范的高血压诊断，如高血压（2级高危）。因为只有正确的危险分层，才能根据危险分层纳入不同的管理级别，定期进行随访和监测，高血压分级管理是提高我国高血压防治水平的主要环节，也是政府有关部门督查高血压防治的主要内容之一。 二、 提高服药率优势动员高血压患者服药，提高高血压的服药率，是高血压防治工作中的难点。在实际工作中我们都体会到让一位新发现的高血压患者服药，特别是中青年患者长期服药不是件容易事情，患者会提出加强锻炼等其他方法，就是不愿意服药治
10、疗。所以高血压治疗的第一步是心理治疗，即“双心”治疗。大医院医生也清楚应对高血压患者做心理治疗，希望患者能服药，但苦于门诊时间有限及不能长期与患者保持联系而效果欠佳。基层医生有时间和条件与高血压患者沟通，又由于同患者熟悉，像聊家常话一样把高血压的危害性告诉患者，甚至如“高血压不治中风活受罪”，“高血压中风瘫在床上自己痛苦还连累家人”等这些看似粗俗，但很有效果的语言。基层医生可以长期随访多数高血压患者，多次反复对患者进行高血压危害健康教育，有效提高高血压的服药率。 根据患者生活习惯和经济条件情况制定出适合患者的治疗方案和药物也是影响服药率的一个不可忽视的原因。基层医生对患者的生活习惯和经济状况了
11、解，工作繁忙的如果经济条件较好可给予每天一次的长效药物，如果经济条件困难者可按照高血压基层版指南选择相对便宜的药治疗，遵照指南，医生根据自己的经验结合患者的具体情况作出治疗方案符合循证医学的治疗原则。 三， 提高高血压控制率优势 血压控制率是高血压防治工作的核心指标，也是高血压治疗减少心脑血管事件的最终目的。2010年中国高血压防治指南：“大多数高血压患者需长期，甚至终身坚持治疗，定期测量血压，规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效控制血压，关注血压变异性的监测和高血压的长期治疗。” 血压达标从最初的诊室血压140/90mmHg开始理解不断深化，基于循证，指南和实践，“
12、血压达标”概念与时俱进，其内涵包括“三达标”（3 goals, 3G），即平缓达标，晨起达标和长期达标。长期基层高血压防治使大家认识到必须重视高血压防治的管理过程，才能达到提高高血压控制率这最终目的。高血压长期达标，精细化管理是目前高血压防治的新要求，做到高血压精细化管理，仅仅依靠在高血压患者在大医院的几次门诊难以达到，而基层医生作为“健康守门人”，可长期随访高血压患者，显然在长期高血压治疗管理中具有明显优势。 高血压防治是一个多部门参与的系统工程。达到高血压防治指南的要求，尚需相关部门相互配合，共同努力才能达到。开展基层医生高血压防治规范化培训，提高业务水平无疑是有效措施之一。但是我们应当看
13、到在边远地区基层医生难得有接受高血压规范化培训机会，缺少可以指导高血压防治工作的适宜技术材料，甚至在2012年基层高血压防治规范化培训时调查显示还有不少基层医生不知道基层版中国高血压防治指南已公布。因此，在高血压防治指南的标准版（学术版）公布后，推广落实工作是高血压防治中的重要工作之一。在确实了解基层医生在高血压防治实际工作中需求的基础上，编写适合基层工作需要的高血压防治简明版（基层版）十分必要。同时重视高血压防治指南的普及工作，制定出配套的推广版（教学版），有助于热心于基层高血压防治的人士在基层开展高血压防治指南的培训和推广工作，即使在贫困边远地区的基层医生也能得到规范化的培训，享受到慢病防
14、治教育的均等化。针对大众和患者通俗易懂的的科普版（动漫版）是提高知晓率、服用率和控制率事半功倍的有效措施，应当引起重视。高血压防治指南不仅仅是学术性文献，更重要的是在高血压防治工作中能广泛的应用和落实，发挥指导性作用才是制定指南的最终目的。我们欣喜的看到在政府主导下指定2010年中国高血压防治指南和2009年基层版中国高血压防治指南，不仅在指南参与制定人员和适用性、编辑的独立性方面符合按照循证医学指南（AGREE）要求制定临床指南的世界潮流，并具有明显的中国特色，更主要的是基层版高血压防治指南深受基层医生的喜爱，并切实落实到高血压防治工作中。实践证明心血管专业人员为高血压防治指南制定出不同版本
15、，是为高血压防治指南推广、落实的务实工作之一，也是心血管专业人员力所能及为基层慢病防治所做的有效事宜。政府主导下制定符合国情的慢病防治临床指南，特别是慢病防治基层版指南是项繁琐工作，实为在全国范围开展慢病防治工作事半功倍的有力措施。 高血压群防群治特点适合在基层防治，基层医生在高血压防治工作中具有潜在优势，简明实用的基层版高血压防治指南已公布多年，适合基层的高血压信息化随访软件层出不穷，万事俱备，只欠慢病防治有效考核及激励机制东风。行之有效的考核激励机制是从根本上改变基层慢病防治从“要我做”转变为“我要做”的关键措施。这让我们回想起改革开放初期在农村“大锅饭”的机制下，虽然也采取各种方法，但农
16、业生产变化甚微。安徽小岗村“家庭联产承包”为主的责任制调动了广大农民的生产积极性，使农业生产发生了有目共睹的巨大变化，并在全国范围内迅速普及。领导不再操心农民如何种地，农民也不再担心领导是否重视。目前在慢病防治工作开展较好地方，领导重视常常是主要的经验和前提，但是行之有效的考核和激励机制也逐步发挥重要作用。我们看到即使在条件简陋的偏远山区，在行之有效的考核激励政策鼓励下，乡村医生因地制宜，采用各种方法对高血压患者进行健康教育，制定个体化治疗方案和长期随访患者，真正做到高血压患者规范化管理。反之，在条件优越的大城市卫生服务中心可看到高血压管理不尽人意。建立建全慢病防治的考核激励机制是慢病防治深入开展中势在必行的重要工作，也是提高慢病防治水平的根本措施。 全科医师规范化培养和签约等一系列政策在全国推广
