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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页PDSYJ-BG-028B上 海 市 浦 东 食 品 药 品 检 验 所药品委托合同书 委托书号：药品名称规 格生产单位包 装批 号样品数量效 期外观 完整 不完整 (异常情况描述： )检验项目 全项检验 部分检验（ ）检验目的 委托 其他（ ）检验依据 检验期限 正常周期（30个工作日） 其它 附带资料 批文 质量标准 出厂检验报告书 单位介绍信或法人委托书 其他（ ）余样处理方 式 退样(请于报告书发出之日起两周内取回,逾期作自动放弃) 不退样留样到期处理方式(留样期 月) 授权承检方处理 委托方自行取回(逾期
2、一个月作自动放弃)附带对照品数量及证明测量不确定 度 需要在检验报告书中注明 不需要分包检验项目客户意向 同意分包检验 不同意分包检验其他要求应 收检验费委托单位对以上内容确认无误后填写委托单位全称地址邮编取报告方式 自取 邮寄联系人送样人电话业务接待员填写样品收到日期接待员签 名电话51320025*119传真51320175预收检验费(大写)财务科签章备 注本合同一式三份。第一联（蓝）：所内归档，第二联（白）：交委托方，凭此单及检验费结算收据领取检验报告书。第三联（黄）：存所综合办。PDSYJ-BG-027-1B上 海 市 浦 东 食 品 药 品 检 验 所检验委托合同书（食品、化妆品）
3、委托书号：样品名称*样品标记生产单位检验类别 委托 监督 其他样品数量样品性状 定型包装 散装 固体 液体 透明 半透明 粘稠 其他样品来源来样方式送验 其它检验项目 检验依据 结果评价 是 否评价依据客户意向 需要测定不确定度不需要测定不确定度 同意使用非标准方法不同意使用非标准方法 同意分包检验 不同意分包检验客户附带对照品 是 否数量客户附带资料 是 否名称留样数量样品处置 授权承检方处理 委托方自行取回检验收费完成日期委托单位对以上内容确认无误后填写单位名称地址邮编电话/传真委托经办人：委托日期业务接待员填写受理日期业务接待员电话传真51320025*11951320175注意事项 委托方须付清检验费后领取报告书 凭本单查询有关检验事项、领取检验报告书、办理退样手续，请妥善保存本单 本单一式二份。第一联：所内归档，第二联：交委托方备 注*样品标记项中可填写：样品规格/净含量、包装、批号/生产日期、效期/保质期、保存条件等联系方式：上海市张江高科技园区哈雷路1043号1楼 第 1 页 共 1 页
