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跌倒风险因素评估表姓名 性别年龄 病区床号 住院号 诊断参数分值评估内容时间清醒程度/精 神状态0清醒、定向力、安全意识；昏睡状态2安全意识减弱4回想困难，判断力、无安全意识运动状态0运动正常/自制力2机械动作或自制力减弱（大小便需帮助）4梦游/无自制力步态/平衡状 态让患者无依靠双脚站立；让其一直向前走并转弯，记录分值0步态/平衡正常1站立时平衡有问题1行走时平衡有问题1肌肉协调能力减弱1当走过门廊时步态改变1转弯时肌肉痉挛或不稳1需要辅助器械走路（拐杖、轮椅等）视力情况0视力较好（有或无眼镜）2视力较差（有或无眼镜）4失明体位性低血 压0无2有体位性低血压仅轻微头晕4有体位性低血压明显头晕、眩晕跌倒史（过去3个月）0过去3个月中无跌倒史2过去3个月中跌倒1-2次4过去3个月中跌倒3次以上用药情况麻醉药、精神药、抗高血压药、抗心律失常药、安定类药、利尿药0现在或过去7天内未用以上药物2现在或过去7天内用1-2种以上药物4现在或过去7天内用3-4种以上药物1过去5天中曾变换药物或/和剂量另加1分曾患疾病高血压、眩晕、帕金森氏病、肢体残疾、哮喘、骨:折、贫血、跌倒0未发生2发生1-2种4发生3种或以上评估总分310分为跌倒的高风险总分评估者签名评估对象：年龄N65岁的患者；有跌倒史的患者；体质虚弱患者；长期卧床第一次下床前的患者
